Транзиторная элевация ST, ИМ исключен, что это такое?

Из  архива Стива Смита: Transient ST elevation, rules out for MI, what is it?

Больной сахарным диабетом 70 лет пожаловался на боли в эпигастральной области интенсивностью 6/10. Вот его исходная ЭКГ:

Диффузная элевация ST: II, III, aVF и V3-V6. Имеется реципрокная депрессия ST в aVL. Это диагностические признаки нижне-бокового ИМпST.

Врач скорой помощи запросил экстренную катетеризацию и дал соответствующую антитромбоцитарную и антитромботическую терапию.

Команда интервенционистов пришла поговорить с пациентом, и пока они разговаривали, пациента вырвало, и после этого боль у него прошла, и он сказал, что чувствует себя намного лучше. Была записана еще одна ЭКГ:

Элевация ST разрешилась.

Не может быть другого объяснения, кроме спонтанной реперфузии окклюзированной коронарной артерии у пациента.

Бригада интервенционистов отменила ангиограмму. Пациент был госпитализирован в кардиологическое отделение. У меня нет никакого представления о том, о чем они думали. Они думали, что это перикардит? Если это так, то перикардит не проходит внезапно. Просто проигнорировали первую ЭКГ? Или они решили, что, поскольку элевация ST разрешилась, экстренная катетеризация не требуется?

Как оказалось, у больного по серийным современным тропонинам ИМ был исключен. Лечащий врач уже собрался выписать его домой, но врач скорой помощи возражал. Он позвонил врачам стационара и выразил свои опасения, что перед выпиской нужно хотя бы сделать КТ-коронарографию или нагрузочный тест.

Лечащий кардиолог снова обратился к интервенционистам и на этот раз пациента взяли на ангиографию.

Ангиограмма: 80% тромботическая окклюзия огибающей артерии, проведено стентирование.

Представьте себе, что могло бы произойти, если бы на первой ЭКГ не была зарегистрирована быстро исчезнувшая элевация ST? Есть те, кто говорит, что нестабильной стенокардии больше не существует и что мы не должны проводить дальнейшее тестирование пациентов, у которых исключен ИМ.

Unstable Angina: Dr. Braunwald asks if it is time for a Requiem.

Транзиторный ИМпST или, как в данном случае, транзиторный подъем сегмента ST, нестабильная стенокардия.

Я видел много случаев транзиторного ИМпST с отрицательными биомаркерами. Технически, по универсальному определению ИМ, это не ИМ, для которого требуется по крайней мере один повышенный уровень тропонина с соответствующим подъемом и/или падением. Таким образом, это действительно нестабильная стенокардия с подъемом сегмента ST. В любом случае, это поражение очень высокого риска.

Мне известно о двух исследованиях транзиторного ИМпST:

Ownbey M. et al.  Prevalence and interventional outcomes of patients with resolution of ST-segment elevation between prehospital and in-hospital ECG.  Prehosp Emerg Care 18(2);174-9.  Apr-Jun 2014.

Исследователи обнаружили 293 случая догоспитального ИМпST, но смогли найти все соответствующие записи только в 83 случаях (28%). Разрешение ST (STR) к моменту поступления в отделение неотложной помощи произошло в 18 из 83 случаев. Не было никаких различий между случаями STR и без STR в догоспитальных жизненных показателей или лечении. 95% пациентов подверглись катетеризации сердца со средним временем от двери до баллона 57 минут (межквартильный диапазон 43-71). При сравнении случаев STR и случаев без STR значительные поражения (более или равные 50%) были обнаружены у 94 и 97% пациентов (p = 0,6), а субтотальные или тотальные поражения (более или равные 95%) были обнаружены. у 63% и 85% (р = 0,1) соответственно.

Meisel SR, et al.  Transient ST-elevation myocardial infarction: clinical course with intense medical therapy and early invasive approach, and comparison with persistent ST-elevation myocardial infarction.  Am Heart J 155(5):848.

Были изучены 1244 последовательных пациента с ИМпST. 63 (5%) имели транзиторный ИМпST (ИМпST): Пациенты с транзиторным ИМпST получали лечение внутривенным введением изосорбида динитрата, аспирина и клопидогреля и/или ингибиторами гликопротеина IIb/IIIa. Коронарография, выполненная через 1,5 дня после поступления, не выявила обструктивного поражения или однососудистого обструктивного поражения у 43 пациентов (70%). ЧКВ было выполнено 48 пациентам (77%), 8 пациентов (13%) были направлены на операцию. Фракция выброса левого желудочка была в пределах нормы, а пик креатинкиназы был слегка повышен. Транзиторный ИМпST был связан с меньшим повреждением миокарда, менее распространенным поражением коронарных артерий, более высоким уровнем тромболизиса при инфаркте миокарда в артерии-виновнике и лучшей сердечной функцией. Эти данные свидетельствуют о том, что немедленная интенсивная медикаментозная терапия с ранним инвазивным подходом является подходящей терапией у пациентов с транзиторным ИМпST.

Ключевым моментом является то, что все пациенты получали антитромбоцитарную и антитромботическую терапию, и им, как правило, выполнялась ангиография.

Ведение транзиторного ИМпST: мое мнение, исходя из опыта и литературы:

1. Пациенты с транзиторной элевацией ST должны быть срочно направлены в рентгеноперационную, как если бы у них не было разрешения элевации ST.

2. Если по какой-либо причине ангиограмма задерживается, они должны получить максимальную медикаментозную терапию, быть госпитализированными в отделение интенсивной терапии и постоянным мониторингом сегмента ST в 12 отведениях. Это связано с тем, что повторная окклюзия не всегда сопровождается симптомами.