Мужчина 60 лет с обмороком. Что мы при обмороке ищем на ЭКГ и почему?

Представлено и написано Рэйчел Плейт, доктор медицины, с некоторыми правками Смита и Мейерса: A man in his 60s with syncope. In syncope, what are we looking for on the ECG, and why?

Мужчина около 60 лет с диабетом 2 типа в анамнезе, ожирением, синдромом обструктивного апноэ сна, требующим ночного СИПАП, и гипертонией поступил на обследование после эпизода обморока, который произошел дома. Пациент отметил, что это случилось после того, как он встал, и у него действительно были продромальные симптомы, включая головокружение. Была записана ЭКГ, показанная ниже.

Что вы думаете?

На ЭКГ виден синусовый ритм, бифасцикулярная блокада (блокада правой ножки пучка Гиса и блокада левой передней ветви). Зубцы P трудно различить из-за наличия артефактов, но я полагаю, что также, вероятно, имеется удлиненный интервал PR, также называемый АВ-блокадой первой степени (когда такая АВ-блокада присутствует при двухпучковой блокаде, некоторые специалисты используют неправильное название «трехпучковая блокада») .

В базе была старая ЭКГ многолетней давности:

Здесь только блокада передней ветви, никакой блокады правой ножки (БПНПГ). Таким образом, БПНПГ является новой по сравнению с предыдущей ЭКГ.

К сожалению, клиницисты не распознали опасности обморока при новой бифасцикулярной блокаде (вероятно, и при АВ-блокаде I степени). Был назначен анализ мочи, и было сообщено, что анализ указал на инфекцию мочевыводящих путей, и пациент был отправлен домой с антибиотиками для лечения.

Двумя днями позже дома у него случился еще один обморок, он очнулся на полу и снова вызвал «скорую». На этот раз в машине скорой помощи желудочковых сокращений у него была заметно ниже 30. Была записана следующая ЭКГ:

На этой ЭКГ видны синусовые зубцы P (лучше всего видны во II отведении), следующие регулярно с частотой около 100 в минуту, с (наиболее вероятной) АВ-блокадой высокой степени, приводящей к проведению только 1 из каждых 3 зубцов P, с результирующей частотой желудочковых сердечных сокращений около 30-36 ударов в минуту. Обратите внимание, что QRS каждый раз возникает на одном и том же расстоянии от зубца P - это почти наверняка соответствует далеко зашедшей АВ-блокаде второй степени, Мобитц II, нежели полной блокаде сердца с изоритмической диссоциацией (при которой он просто выглядит как связанные зубцы P и комплексы QRS). Изоритмическую диссоциацию можно исключить по картине на длинной полосе ритма.

Различие между далеко зашедшей атриовентрикулярной блокадой второй степени и АВ-блокадой третьей степени (полной) в данном случае не так уж и важно, поскольку у этого пациента уже проявился высокий риск развития фатальной брадиаритмии.

Пока команда готовила атропин и чрескожную кардиостимуляцию, частота желудочковых сокращений пациента спонтанно улучшилась. Была записана вот такая ЭКГ:

Теперь мы снова отмечаем бифасцикулярную блокаду с АВ-блокадой 1-й степени.

Однако впоследствии через час у него был еще один синкопальный эпизод, сопровождавшийся асистолией, продолжительностью 30 секунд, после чего ритм спонтанно вернулся к полной блокаде сердца. Во время асистолии не было записано ни ЭКГ, ни записи с монитора.

После этого кардиолог смог установить временный кардиостимулятор, а затем тем же утром постоянный кардиостимулятор. Больной был выписан после неосложненного стационарного лечения на 2-е сутки госпитализации.

Вот его ЭКГ после установки кардиостимулятора:

ЭКГ начинается с синусового ритма с АВ-блокадой первой степени, затем синусовый ритм снижается ниже частоты предсердного кардиостимулятора, и кардиостимулятор начинает стимулировать предсердия. Морфология БПНПГ и БЛНПГ, конечно, сохраняется. Я не уверен, почему существуют две разные морфологии спайков предсердного кардиостимулятора.

Уроки

Обморок + вновь возникшая бифасцикулярная блокада + анамнез сердечного обморока требует рассмотрения, что причиной обморока могло быть преходящее дальнейшее ухудшение в проводящей системе, включая полную блокаду сердца и/или асистолию. Такой пациент с обмороком высокого риска должен быть распознан и госпитализирован  для наблюдения с помощью телеметрии за дальнейшими эпизодами и рассмотрения вопроса о постоянном кардиостимуляторе. Смертельная брадиаритмия из-за недостаточности проводящей системы является особенно предотвратимой причиной смерти при наличии кардиостимулятора.

Я рассказываю своим ученикам про мнемонику «ВОББЛЕР» при оценки синкопальных ЭКГ. Я полагаю, что эта мнемоника создана Клиффом Ридом из Resus.me (https://resus.me/wobbler/). Я считаю, что это отличный способ помнить о важных ЭКГ признаках при обморках и систематически просматривать каждую из множества ЭКГ при обмороках/дурноте/сердцебиениях, которые я вижу каждую регулярно.

ВОББЛЕР означает:

• WPW
• Отказ АВ-путей (имеется в виду АВ-блокада)
• Бругада
• Бифасцикулярная блокада
• ГЛЖ (включая ГОКМП и другие состояния с ГЛЖ, такие как аортальный стеноз)
• Епсилон волна (Аритмогенная дисплазия правого желудочка)
• Реполяризация (как короткий, так и длинный QT)