Блог по клинической электрофизиологии: Мужчина 40 лет с болью в груди и инверсией зубца T

воскресенье, 23 января 2022 г.

Мужчина 40 лет с болью в груди и инверсией зубца T

Написано Пенделлом Мейерсом с правками Смита: A man in his 40s with chest pain and T wave inversion

Мужчина около 40 лет с АГ в анамнезе обратился в отделение неотложной помощи из-за ощущения головокружения и легкой «пульсирующей» боли в груди, которая периодически появлялась прошлой ночью, но разрешилась к моменту поступления в отделение неотложной помощи. Во время осмотра он все еще чувствовал легкое головокружение. Он рассказал, что вчера до появления симптомов употреблял экстази. При поступлении жизненные показатели были в пределах нормы.

Вот его ЭКГ в отделении неотложной помощи при поступлении:

Что вы думаете?

Синусовый ритм. Узкий комплекс QRS с относительно высоким вольтажом в целом наиболее соответствует молодому здоровому сердцу и менее вероятной патологической ГЛЖ (включая ГОКМП). Признаков ИМО или гиперкалиемии нет. В V3 и V4 имеется инверсия конечной части зубца T.

Большинство учащихся не смогут отличить эти инвертированные зубцы Т от зубцов Wellens. Но они совершенно разные, и трудно объяснить, почему мы можем сказать, что они разные. Морфология самого комплекса QRS помогает мне распознать этот общий паттерн.

Во-первых: что такое синдром Велленса (Wellens)? Это: 1) Эпизод ангинозной боли в груди, который разрешился или проходит. 2) ЭКГ с сохранившимися зубцами R в V2-V4. 3) На ЭКГ выявляется терминальная инверсия зубца Т в некоторых или всех отведениях V2-V4 («Вариант А») или глубокая симметричная инверсия зубца Т («Вариант В»). Но не все инверсии зубца T одинаковы!

Этот случай и ЭКГ были разосланы нашей небольшой группе специалистов по ЭКГ, и все сразу распознали эту картину как нормальный вариант, а НЕ синдром Велленса.

У молодых людей, особенно у мужчин, может быть широкий спектр нормальных вариантов, включая нормальный вариант элевации ST (часто описываемый как «ранняя реполяризация» и т. д.) и нормальный вариант инверсии зубца T («стойкий ювенильный зубец T», «доброкачественный вариант инверсии зубца T» и т. д.). К сожалению для учащихся, все эти нормальные изменения ЭКГ могут со временем меняться (динамика). имеющиеся различия между ЭКГ не исключают нормального варианта реполяризации.

Такая картина как на ЭКГ выше не вполне соответствует описанному варианту (он лишь близок к категории доброкачественных вариантов инверсии зубца Т), но я видел много подобных случаев.

Вот несколько примеров истинных зубцов T Wellens (передняя реперфузия) (первый случай вызовет некоторое недоумение у некоторых читателей, потому что он очень похож на случай выше, но я обещаю, что со временем и опытом они будут восприниматься разными):

Синдром Wellens: стентировать или нет? ВСУЗИ отрицательно, симптомы сохраняются, стресс-тестирование, мгновенный коэффициент вне волны и частичный резерв кровотока

40-летний здоровый мужчина с преходящим давлением в груди

Доктор Смит показывает: Классическая эволюция зубцов Т Wellens в течение 26 часов

Вернемся к случаю

У пациента была предыдущая ЭКГ, записанная 6 месяцев назад:

Здесь нет инверсии зубца Т. Небольшая нормальная элевация ST в боковых отведениях.

Определенно уместно оценивать тропонины, поэтому из 3-х серийных высокочувствительных измерений тропонина I, все были ниже 6 нг/л (ниже предела обнаружения, нормальный 99% URL для мужчин для этого анализа составляет 20 нг/л).

Повторная ЭКГ через 4 часа после поступления:

Зубец T в V3 выглядит как немного более глубокий, но в целом особых изменений нет.

Сравним две последние ЭКГ что называется бок о бок:

Несмотря на отсутствие болей в груди, изменений на ЭКГ и трех серий отрицательных тропонинов, бригада неотложной помощи беспокоилась о Wellens.

В таком случае должно быть достаточно 3 серий отрицательных тропонинов, чтобы исключить ОКС.

Однако медицинские работники посоветовали пациенту госпитализироваться для дальнейшей стратификации риска. Пациент отказался и выписался вопреки совету врача.

Уроки

Существует множество причин и закономерностей инверсии зубца Т. И среди них многие могут имитировать морфологию Wellens (которая представляет собой просто переднюю реперфузионную инверсию зубца T). Есть некоторые клинические особенности, которые помогают отличить их, и экспертная интерпретация ЭКГ может очень помочь в этом. Итог: просмотрите множество верифицированных ЭКГ, отследите исходы и сравните их с опубликованными нами случаями — вы станете в этом профессионалом.

Нормальные варианты морфологтй могут меняться со временем.

Истинная реперфузионная инверсия зубца Т должна развиваться с течением времени (должна либо прогрессировать через реперфузионную последовательность углубления инверсии зубца Т, либо разрешаться из-за очень короткой обратимой ишемии, либо реокклюзироваться!). Если какой-либо паттерн инверсии зубца Т вообще на серийных ЭКГ остается без динамики, то это не связано с ишемией.

Если у пациента есть реперфузионные зубцы Т, которые развиваются по последовательности реперфузии (становясь полной инверсией зубца Т и углубляяс), то это значит, что имеет место значительная ишемия, даже если есть некоторая реперфузия, и доктор Смит и я считаем, что при этом почти гарантировано будет наблюдаться повышение и понижение уровня тропонинов высокой чувствительности в определенное время.

Вполне возможно, что этот рост и падение при Wellens может быть ниже URL; например:

< 6 нг/л → 12 нг/л → 17 нг/л → 9 нг/л → < 6 нг/л