Это ОКС? Посмотрите на предыдущую ЭКГ!!

Оригинал: Is this ACS? Look at the previous ECG!!

40 летний мужчина пожаловался на боль в груди в течение 4-х часов.

Вот его исходная ЭКГ:

Имеется элевация ST в II, III и aVF с минимальной реципрокной депрессией ST в aVL. Также имеется минимальная элевация ST в V2-V4 с QTc=0,375 и элевацией ST через 60 мс после точки J примерно до 2 мм. Зубец RV4 14,5 мм. Таким образом, значение формулы с 3-я переменными составляет всего 19,75. Формула не свидетельствует в пользу окклюзии ПМЖВ. Однако зубец Q в V4 необычен. При исследовании формулы мы исключали ЭКГ с зубцами Q в V2-V4, поэтому результат должен оцениваться с учетом этого.

В материалах была предыдущая ЭКГ:

На этой записи нигде нет элевации ST, депрессии ST в aVL и заметно меньше зубцы Q в V4-V6.

Вот все отведения рядом для облегчения сравнения:

Теперь разница более заметна. Хорошо видно, что зубцы Т в V1-V6 стали больше, а в V2-V4 действительно выглядят как острейшие.

Хотя вы может и не решитесь назначить экстренную ангиографию на основании этой единственной ЭКГ, вам, безусловно, если боль не проходит, следует начать регистрировать серию ЭКГ каждые 15 минут.

Через 80 минут после первоначальной ЭКГ тропонин оказался повышенным. В этот момент было бы весьма важно записать повторную ЭКГ. Этого не было сделано. Теперь ясно, что боль в груди и данные ЭКГ связаны с ОКС, и это ОКС высокого риска.

Если есть хотя бы минимальное нарастание подъема сегмента ST, пациента следует срочно направить в рентгеноперационную.

В любом случае, учитывая, что боль не прекращается и нет сомнений в том, что это ОКС, показана агрессивная антитромбоцитарная, антитромботическая и антиишемическая терапия. Пациенту следует начать терапию аспирином, высокими дозами клопидогреля (600 мг), ингибитором GP IIb-IIIa, таким как эптифибатид (интегрилин) и гепарин (НМГ или нефракционированный, в зависимости от наличия), а также если боль не проходит - непрерывное в/в введение нитроглицерина.

Если медикаментозная терапия не облегчает симптомы или, по крайней мере, не устраняет изменения ЭКГ, обратитесь к интервенционисту для возможной неотложной ангиографии.

Соответствующее лечение было начато, и боль у пациента исчезла. Элевация ST также разрешилась:

Элевации ST, по большей части, разрешилась. Депрессия ST в aVL также разрешилась. Зубцы Q сохраняются.

Исход:

Пик тропонина I достиг 23 нг/мл. Эхо показало нарушение движения апикального и дистального сегментов нижней стенки. Ангиограмма показала перегибающуюся ПМЖВ, кровоснабжающую кроме всего прочего и верхушку и нижнюю стенку. Был проксимальный тромб в ПМЖВ, но открытый с потоком TIMI III. Он эмболизировался в дистальный отдел ПМЖВ (который снабжает кровью нижнюю стенку), что привело там к 100% окклюзии  и, следовательно, к нижнему инфаркту с подъемом сегмента ST.

Вот ЭКГ сразу после ангиограммы:

Имеется конечная инверсия зубца T, идентичная типу A Wellens.

Через день после ангиограммы:

Дальнейшая эволюция инверсии зубца Т.

Пациент чувствовал себя хорошо.

Уроки

Последняя ЭКГ через сутки после вмешательства далеко не радужна. Сохраняется элевация ST I, II, aVF, V3-V6, указывающее на отступающее (но пока полностью не разрешившееся) ишемическое повреждение...

1. Чудес не бывает. Инфаркт как лесной пожар - проще потушить костер, чем бушующее пламя.
2. Неубедительная ишемия трансформируется в убедительный инфаркт. Судя по тропонинам - ИМ достаточно большой.
3. Медикаментозная терапия дала результат, но не совсем тот, который ожидался. Мало того, что реперфузия всей артерии была проведена с задержкой, так и фрагмент тромба «улетел» вниз по течению и полностью закупорил дистальный сегмент ПМЖВ, который, к несчастью, довольно много кровоснабжал... Ангиография+ЧКВ были бы более разумным решением.