Боль в груди, тахикардия, диффузная элевация ST. Как звучит диагноз?

Оригинал - здесь.

Мне хочется показать Вам ЭКГ без большого количества клинического информации: 45-летний мужчина, поступивший с болью в груди слева:

 

ЭКГ 45-летнего мужчины с болью в груди.

Остальные клинические данные:

За неделю до обращения он был ранен ножом в грудь слева, была необходимость дренирования раны. Пульс у него был 120, а АД - 90/50.

Анализ ЭКГ

Синусовая тахикардия.

Имеется элевация ST в нижних, боковых и передних отведениях. Элевация ST в II больше чем в III.

Нет реципрокной депрессии ST в aVL. Элевация ST в передних отведениях отчетливая и пугающая.

Возможно имеется чрезмерная депрессия PR (см. особенно во II и V5).

Эта ЭКГ является классической для перикардита, но изменения, вероятно, могут быть связаны с передне-нижне-боковым ИМпST из-за проксимальной (до D1 на боковую стенку) окклюзии ПМЖВ III типа (перегибающаяся).

За перикардит данных больше, чем распространенный ИМ:

1) нет депрессии ST в aVL. Мы изучили 160 нижних ИМпST; только у 1 отсутствовала какая-либо депрессия ST aVL. Мы также изучили 39 случаев перикардита, поступивших с болью в грудной клетке и элевацией ST попадающей под «критерии реперфузии». Ни у кого не было депрессии ST в каком либо отведении (за исключением aVR, в котором депрессия было всегда).

2) QTc 0,37 с. Этот показатель делает передний ОИМ очень маловероятным. В моем исследовании 355 случаев окклюзии ПМЖВ, только у 2 имелся QTc менее 0,37 с.

3) Высокая амплитуда R в передних отведениях. Средняя амплитуда R в V2-V4 составляет по меньшей мере 18 мм. В моем исследовании 355 случаев окклюзии ПМЖВ, ни один из пациентов не имел среднюю амплитуду R такой высоты.

4) Элевация ST в II больше, чем в III. Это не очень точно, и иногда выявляется при нижнем ОИМ вследствие окклюзии огибающей артерии; т.е. при нижне-боковом ОИМ такое может быть.

5) Значение уравнения с 3-я переменными (с учетом элевации ST, амплитуды R и QTc) составляет 22,32 (менее 23,4 говорит, что вряд ли будет окклюзия ПМЖВ, если ранняя реполяризация является альтернативным диагнозом, но эта формула не была протестирована против перикардита).

6) Это не острейшие Т, потому что Т должны быть оценены в пропорции к QRS, здесь QRS имеет очень высокую амплитуду.

Я увидел эту ЭКГ на следующий день без клинических информации и из-за этих соображений, после оценки ЭКГ, сказал: «Это не ОИМ».

Проверка диагноз перикардита прикроватной эхокардиографией

Если это ИМпST, это массивный передне-нижне-боковой ИМпST и у пациента, вероятнее всего, был бы кардиогенный шок. Прикроватная эхо должна показать очень плохую функцию ЛЖ, и у пациента должен, вероятно, развиться минимум отек легких (чего не было). Прикроватное эхо: не было перикардиального выпота и, несмотря на то, что функция ЛЖ не была оценена должным образом из-за тахикардии, было отмечено только «возможное снижение функции ЛЖ».

Дальнейшая обследование выявила лихорадку до 38°С. Была введена жидкость были, частота сердечных сокращений уменьшилась, но ЭКГ через 30 минут была неизменной. Ангиография не проводилась, а тропонины показали очень крохотный рост в соответствии с очень малым миокардитом в дополнение к перикардиту. Из его крови высеян Methicillin-чувствительный Staphylococcus aureus и найдена инфицированная внутригрудная гематома. На следующий день появился шум трения перикарда, что подтверждает диагноз миоперикардита. Нет других доступных записанных ЭКГ.