Непростой тест клинических навыков - вот такой пациент с болью в груди!

Непростой тест клинических навыков - вот такой пациент с болью в груди!

Случай прислан мне моим знакомым, попросившим не сообщать его имя, с просьбой прокомментировать ЭКГ и клинические данные
Вечернее дежурство в кардиологии расслабляет, если нет экстренных поступлений,  до тех пор, пока не поступает пациент с неопределенным дискомфортом в груди, вот с такой ЭКГ:

ЭКГ пациента с неопределенным дискомфортом в груди.

Что вы видите и что вы думаете по поводу этой ЭКГ?

АЛЦ:

• Ритм синусовый, около 70 в мин
• ЭОС около +20 градусов.
• Имеются признаки увеличения левого предсердия (широкий, высокий P II, выраженная отрицательная фаза P V1, V2)
• Имеются вольтажные критерии гипертрофии ЛЖ 
• Имеется инверсия Т I, aVL, V2-V6
• Имеется тонкая депрессия ST в точке J относительно PR перехода в I, V3-V6
• Сегмент ST в прекардиальных отведениях косовосходящий, несколько выпуклый с зубцом Т по типу плюс/минус, отдаленно напоминая зубцы Т Wellens.
• rSR (или Qr) III, но не во II или aVF, высокий коронарный Т III (?)

АЛЦ: Я думаю ,что это ГЛЖ, хотя абсолютно безапелляционно я не стал бы исключать ишемию. Помните: Ишемия коварна!

Автор: Это был пациент 68 лет с гипертонией в анамнезе, принимавший амлодипин.

У него появился дискомфорт в груди, сохранявшийся с перерывами в течение всего дня, к вечеру пациент решил вызвать скорую.

Я бегло оценил его ЭКГ, затем спокойно просмотрел всю пленку снова. Внезапно я осознал, что мои навыки интерпретации ЭКГ не столь совершенны, как хотелось бы. Это гипертрофия ЛЖ? Или ишемия миокарда? Я вернулся к пациенту и спросил его по поводу старых ЭКГ, он сообщил, что живет один и они конечно есть, где-то дома, но он не помнит где. Поразмышляв, я попросил его еще раз описать боль в груди. Я был практически убежден, что это не ОКС, так как это неясное ощущение, которое в конце концов было описано как боль (после нескольких вопросов: где болит?) локализовалось где-то высоко слева в груди. Тем не менее, у меня не хватило смелости исключить ОКС. Я попросил дежурного УЗИ-специалиста сделать ему прикроватное Эхо.

Вам любопытно, что показало Эхо?

Да, вы, вероятно, уже поняли. Это ГЛЖ, и нет локальных нарушений движения стенок ЛЖ.

Как отличить Ишемию от гипертрофии?

Вопрос не так прост, как кажется. На ЭКГ, обычно, можно найти ряд подсказок, помогающих различить эти состояния. К сожалению, эти подсказки хороши дома за столом, или при сдаче зачета. Преподаватель не придет к вам на помощь, когда вы видите пациента с болью в груди, поступающего практически в полночь.

АЛЦ. Так что же делать?

Для начала все же, вспомним ряд ключевых особенностей:

	ГЛЖ	Ишемия
Вольтажные критерии ГЛЖ и увеличения ЛП	Часто	В их отсутствие вероятна ишемия. Если имеется - необходим ряд признаков.
Депрессия точки J	Да	Нет
Отрицательный зубец Т	Асимметричный	Симметричный (ожидаемо)
Восходящая часть Т	Резкая	Менее резкая
Терминальный сегмент Т положительный или пересекает изолинию	Пересекает	Не пересекает изолинию
Инверсия Т V6	> 3 мм	< 3 мм (отметьте парадокс - меньший по амплитуде Т более вероятен при ишемии)
Инверсия ТV3 в сравнении с V6	V6 > V3	V6= или < V3
Взаимоотношения между ГЛЖ и ишемией гораздо более тесные, чем мы думаем. Считается, что морфология изменений ST-T отражает механическое напряжение миокарда, однако может присутствовать некоторая ишемия несоответствия (потребности) ,внося свою лепту в изменения ST-T. Тем более, что оба состояния могут сосуществовать. Ключевое положение - наличие вольтажных критериев ГЛЖ и других ее признаков (например - УЗИ) делает изменения ST-T вследствие ГЛЖ гораздо более вероятными. Особенно часто, ишемию имитирует ГЛЖ при аортальном стенозе, некоторых вариантах гипертрофической кардиомиопатии, особенно апикальной - Ямагучи)

Кроме того, динамика, которую мы уже не раз обсуждали: усиление боли - усиливает и ишемическое изменение ЭКГ. Отсутствие элевации ST, т.е. ризвивающегося ишемичсекого повреждения, - дает нам время подумать и принять решение, оценить тропонины и др.

См. также:

Боль в груди и элевация ST на мониторе,

Диализный пациент с неспецифическими симптомами и псевдонормализацией сегмента ST на ЭКГ,

Новое сообщение от Смита: обморок, анамнез коронарной болезни сердца и элевация ST: должен ли врач направить пациента в рентгеноперационную?

Огромная амплитуда комплексов в передних отведениях с элевацией ST,

Неспецифические изменения зубца Т....

Изменения ЭКГ напоминают Синдром Wellens (несостоявшийся ИМпST, вовремя реперфузированный).

Почему это не Велленс?

1. ГЛЖ часто вызывает инверсию зубцов T, которая имитирует синдром Wellens.
2. При Wellens к моменту регистрации ЭКГ боль в грудной клетке почти всегда исчезает. Это реперфузия приводит к инверсии T, и боль к этому временидолжна разрешиться.

3. И главное, инверсия зубцов Tпри Wellens в основном затрагивает V2-V4. Когда инверсия зубцов T- локализуется в V3-V6, нужно больше думать о ГЛЖ или доброкачественной инверсии Т.

Вот пример похожей ЭКГ (оригинал - см. здесь):

• Имеется ГЛЖ. Имеется инверсия T в aVL и V3-V6.

ЭКГ пациента с болью в эпигастрии.

52-летний мужчина, страдающий болью в эпигастрии. Гипертони в анамнезе. Полагая, что эпигастральная боль может быть эквивалентом стенокардии, было проведено обследование.

Врачи были обеспокоены возможным синдромом Wellens и вели пациента как ОКС. Все тропонины были нормальными. Стандартное эхо показало концентрическую ЛГЛЖ, но были отмечены тонкие нарушения, которые специалист по УЗИ счел подозрительными в отношении ишемии в зоне ПМЖВ. Поэтому была выполнена коронарная ангиограмма, которая была абсолютно нормальной.

АЛЦ

Теперь - настоящий триллер, правда ли, что присутствие ГЛЖ вообще исключает Ишемию?

Почему не может быть ОКС у пациента с ГЛЖ?
В качестве решения для дифдиагноза  - многие вспоминают specle tracing (вы его у нас видели?), тропонины (имеющие задержку в 1-2 часа) и т.д.

Абсолютный факт -  тропонины никогда не могут исключать ОКС вовремя (даже у пациентов с нестабильной стенокардией, у которых имеется выраженная тромботическая окклюзия ПМЖВ может быть отрицательная ЭКГ / ферменты).

Когда мысль об ОКС возникла, но мы не уверены в диагнозе, необходимо ИСКЛЮЧИТЬ ОКС, а не подтвердить этот диагноз (т.е. приняв как факт его высокую вероятность), следовать стандартному протоколу: наблюдать пациента, регистрировать серийные ЭКГ, выполнить прикроватное УЗИ и оценивать (также серийно) биомаркеры. Это не всегда возможно по целому ряду причин. Возможно, нам придется полностью полагаться на нашу клиническую интуицию, накопленную на протяжении многих лет.

У современного кардиолога может быть другая позиция. Самое простое решение в таких ситуациях - диагностическая коронароангиография. Это "простой" выход, позволяющий избежать проблем, связанных с тратой времени на личную беседу с "мутным" пациентом. Тем не менее, мне кажется, что "простой" подход изрядно обесценил профессиональную компетентность кардиологов.

Еще одна причина, по которой стоит несколько раз подумать, прежде чем просто отправить такого пациента в рентгеноперационную, - это выявление случайных незначительных поражений коронарного русла (которые будут выглядеть гораздо более значимо, когда они выявлены в экстренной ситуации), что может привести к значимым проблемам в будущем (имеется терапия (+) , когда риск осложнений ЧКВ перевешивается риском тяжелого коронарного события, но если нет тяжелого коронарного события - для пациента остаются только риски ЧКВ, т.е. терапия (-)).

Насколько актуальна клиническая компетентность в современную эпоху?
Клиническая компетентность в медицине не может преподаваться в аудиториях или быть вычитана в учебниках. Это способность сочетать знания, опыт, умение и, наконец, (и самое главное) смелость игнорировать противоречивые и распространенные данные из "новейших" исследований. Вместо того, чтобы помогать нам, они часто напрямую влияют на наше все более уязвимое медицинское знание.

Что случилось с этим пациентом?

Автор: пациент был госпитализирован и я наблюдал его до утра. Динамики ЭКГ не было, все тропонины оказались отрицательными. Пациент без восторга провел несколько дней в клинике, обследовался и был выписан без каких-либо проблем с диагнозом простой гипертонии и ГЛЖ.

От коронарографии пациент отказался.

Действуя на основании множества рекомендаций я, наверное, должен был настоять на исследовании коронарных артерий, чтобы исключить истинную коронарную патологию! Но я был уверен в том, что это не ИБС и не настаивал...

АЛЦ

Откуда вы знаете, что это действительно не ИБС? Вы меня не разубедите, пока я не увижу его нормальную коронарограмму, если он решится пройти это исследование.