Динамическая депрессия ST в прекардиальных отведениях. Означает ли этот преходящую диффузную субэндокардиальную  ишемию?

Этот случай описал Майкл Фишер, один из наших фантастических ординаторов 3-го года. Редакция Смита: Dynamic ST Depression in precordial leads. Does this transient STD signify subendocardial ischemia?

У мужчины 60 лет, в анамнезе которого было 2 предшествующих ИМпST (+) ИМО и стентирование (последнее ~ 2 года назад), возникла боль за грудиной после того, как он вошел внутрь помещения после выкуренной сигареты. Так же он пояснил, что у него появилось потливость и боль в левой руке.

Примерно через час он вызвал скорую. Приехала бригада и была записана догоспитальная ЭКГ:

Синусовый ритм. Глубокие зубцы QS в нижних отведениях. Высокий зубец R в V2, но без явных сдвигов ST или острейших зубцов T.

Ему дали аспирин и нитроглицерин сублингвально.

Его доставили в неотложной помощи с сохраняющейся болью в груди. При поступлении была записана следующая ЭКГ:

• Наиболее явным нарушением на этой ЭКГ является новая депрессия ST в отведении V2.
• Но депрессия ST Также имеется и в V3.
• В обоих отведениях наблюдается депрессия ST около 1 мм.
• Также имеются нижние зубцы QS, соответствующие его предыдущим ИМ со стентированием ПКА.

В базе была предыдущая ЭКГ, записанная 2 года назад, на следующий день после его последнего стента:

ЭКГ демонстрирует подострый нижний ИМ, который выглядит почти завершившимся (трансмуральный завершенный инфаркт [зубцы QS и небольшая элевация ST с неглубокой инверсией зубца T])

Комментарий Смита: видя это, мне стало любопытно, действительно ли это был очень большой инфаркт. Фактически, было 2 предыдущих нижне-задних инфаркта, и пациент обратился довольно поздно для 2-го инфаркта, что привело к очень большому инфаркту с пиком тропонина I, превышающим 55 н/мл (~ 55000 нг/л для hs-анализа).

Хотя мы и выявили наличие депрессии ST только в одном отведении, немедленное вмешательство было оправдано, и пациенту дали дополнительную таблетку нитроглицерина под язык. Перед этим была записана очередная ЭКГ.

Без существенной динамики. Депрессия ST сохраняется. В это время у пациента продолжались боли в груди, и ему была назначена таблетка нитроглицерина сублингвально, а также - гепарин.

Пациент был проконсультирован кардиологом, и перед его визитом была записана третья ЭКГ.

ЭКГ показывает уменьшение депрессии ST в V2 и V3. Боль у пациента все еще присутствовала, но уменьшилась после дополнительной таблетки нитроглицерина. Кардиолог осмотрели пациента в отделении неотложной помощи вскоре после этой третьей ЭКГ и он также был соответствующим образом обеспокоен. Начали капельную инфузию нитроглицерина и пациента доставили в рентгеноперационную.

Ангиограмма

Его коронарная ангиография выявила 90% проксимальный стеноз 1-й артерии тупого края (OM1) с подозрением на недавний разрыв бляшки. Был установлен стент с лекарственным покрытием, и на следующий день он был выписан домой на двойной антиагрегантной терапии.

Пик тропонина превышал 50,0 нг/мл (очень большой ИМО).

Эхокардиограмма

Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 46%.

Регионарное нарушение движения стенки - нижняя.

Регионарное нарушениедвижения стенки - нижнебоковая.

Предыдущее Echo оценивали ФВ=60% и только «вероятные» нарушения движения нижнебоковой стенки.

Помните: при эхокардиографии термин «латеральный» часто включает заднюю стенку. В этом случае ЭКГ доказывает, что пораженная часть боковой стенки включает «заднюю» стенку: часть сердца, обращенную к задней стенке грудной клетки.

Уроки

1. В правильном клиническом контексте максимальная депрессия ST в отведениях V1-V4, даже если она менее 1 мм, и даже если она явно не присутствует более чем в 1 отведении, является окклюзионным ИМ (ИМО), пока не будет доказано обратное.
2. Преходящую депрессию ST в V1-V4 следует рассматривать как преходящий ИМО (точно так же, как и преходящий ИМпST ). Тот факт, что депрессия ST является преходящей и, казалось, разрешилась после приема нитроглицерина, не означает, что это связано с субэндокардиальной ишемией. Эта передняя депрессия ST была реципрокна задней элевации ST из-за окклюзии большой ветви огибающей (Obtuse Marginal, или OM), которая кровоснабжала очень большую заднюю территорию миокарда. Пик тропонина был более 50 (мы точно не знаем, насколько высоко), это очень большой ИМ.
3. В таких случаях ваш уровень клинического подозрения должен оставаться высоким.
4. Хорошо «под рукой» иметь кардиологов, которые распознают окклюзионный ИМ и реагируют на него и не требуют, чтобы ЭКГ соответствовала критериям ИМпST.