Мужчина 50 лет с острой болью в груди, которая к настоящему времени исчезла, имеются 2 неопределяемых тропонина и К-коронарная ангиограмма?
Под редакцией Пенделла Мейерса: A man in his 50s with acute chest pain, now resolved, has 2 undetectable troponins. CT Coronary Angiogram?
Мужчина 50 лет вызвал «скорую» из-за боли в груди, описываемую как давление без иррадиации, начавшуюся остро примерно за три часа до обращения. Всю неделю у него были менее выраженные эпизоды этой же самой боли, которые обычно проходили через несколько минут. Также он жаловался на потливость и одышку. У него был обширный семейный анамнез ИБС и АКШ у нескольких родственников примерно 50 лет, но у него не было никакого достоверного персонального анамнеза ИБС.
Неясно, была ли у него боль в приемном, но в записях указано, что боль у него стихла к моменту осмотра врачом отделения неотложной терапии.
В приемном покое, примерно в 21:30:
Что вы думаете? Примите решение, прежде чем посмотреть его доступную предыдущую ЭКГ ниже, а затем попробуйте принять решение еще раз в контексте сравнения 2-х ЭКГ.
«Старая» ЭКГ, записанная примерно 5 лет назад:
«Старая» ЭКГ в целом нормальная, с некоторой высокой амплитудой, возможно, указывающей на наличие ГЛЖ (но без явных нарушений реполяризации) и пограничным отклонением оси влево (также возможно из-за ГЛЖ). Такие зубцы T и сегмент ST нормальны для этого комплекса QRS.
Приведенная выше ЭКГ, записанная в приемном, показывает реперфузию средне-бокового ИМО, который теперь называется «симптомом южноафриканского флага» (изменения в I, III, сходящиеся в aVL, переходящие в V2-3 и исчезающие в боковых прекардиальных отведениях):
- Инверсия зубца T в aVL с уплощением в отведении I;
- Реципрокные положительные и острейшие нижние зубцы T (они выглядят как нижние острейшие зубцы T, но на самом деле они реципрокны инвертированному зубцу T в aVL !!)
- Остаточная восходящая элевация ST в V2 и V3 с конечной инверсией зубца T. Помните: паттерн «Wellens» означает реперфузию ИМО!
- Вилен также новый зубец Q в V2, который следует рассматривать как патологический, пока не будет доказано обратное.
Боль, видимо, исчезла к моменту регистрации первой ЭКГ.
Первый тропонин (современный - НЕ высокой чувствительности тропонин Т, нормальный уровень менее 0,01 нг/мл) был ниже уровня обнаружения (менее 0,01 нг/мл). По моему 4-летнему опыту с этим конкретным аналитом, он даже не становится положительным (обнаруживаемый, 0,01 нг/мл или выше, что также является верхним 99% референсным пределом) в течение 4-6 часов после начала события.
Еще одна ЭКГ была записана около 23:10, также без симптомов у пациента:
Практически без изменений. По-прежнему видна реперфузия.
Бригада лечащих врачей назначили экстренную КТ-ангиограмму с прицелом на аорту (нет ли расслоения), а также КТ-коронарную ангиограмму (для выявления коронарного стеноза или окклюзии):
(Отказ от ответственности: у меня нет подготовки или опыта в интерпретации КТ-коронарных ангиограмм, но я выскажу свое лучшее предположение относительно артерий, показанных на изображениях ниже).
На этом изображении в центре сердца можно увидеть левую главную и ее бифуркацию.
На этом изображении можно увидеть небольшой участок огибающей артерии, проходящей между ЛЖ и ЛП.
Здесь мы можем видеть участки проксимальной и средней ПМЖВ, начинающиеся в центре сердца и направленные вверх и вправо. Конечно, мы не можем полностью оценить стеноз на этом двумерном изображении.
На этом изображении мы видим проксимальную ПКА, исходящую из проксимального отдела аорты и проходящую между ПЖ и ПП.
Экстренная КТ-ангиограмма была описана так:
- Нет признаков расслоения аорты или тромбоэмболии легочной артерии.
- Качество от удовлетворительного до плохого из-за значительных кальцификаций.
- Умеренный стеноз в средней части ПМЖВ 50-69% связан с тяжелыми частично кальцифицированными бляшками по всей ПМЖВ. Обратите внимание, что степень стеноза может быть занижена или переоценена из-за артефактов размытия и размывания луча, что ограничивает визуализацию сегментов ПМЖВ в этом случае.
- Мультифокальный стеноз от минимального до умеренного из-за частично кальцифицированных и некальцинированных бляшек в огибающей, левой главной и ПКА.
Второй тропонин также был ниже уровня обнаружения, т.е. менее 0,01 нг/мл.
Еще одна ЭКГ была записана примерно в 01:30:
Не так много изменений. Все еще реперфузия.
Нижние зубцы T больше не выглядят острейшими реципрокными
Третий тропонин (взятый примерно через 6 часов после поступления), который лаборатория дала примерно в это время, был уже повышенным до 0,03 нг/мл. Никаких дополнительных тропонинов не неазначалось.
Весьма вероятно, что боли у пациента не было всю ночь.
Ангиограмма была выполнена около 11 часов утра следующего дня и показала:
Стеноз проксимальной и среднего сегментов ПМЖВ 90%, кровоток по TIMI 3. Это изменение было признано виновной артерией и было стентировано с отличным ангиографическим результатом.
Стеноз 60% среднего и дистального сегментов 1-й артерии тупого края, не считается виновником, оставлено без вмешательства.
Незначительные неровности ПКА и ОА.
ПМЖВ до вмешательства
ПМЖВ после вмешательства
До вмешательства в проекции «паук» (левая косая каудальная проекция)
После вмешательства в проекции «паук» (левая косая каудальная проекция)
ЭКГ после вмешательства:
Наблюдается эволюция инверсии зубца Т с некоторым углублением и распространением до V4.
Пациент поправился. Тропонины больше не измерялись. На следующий день его выписали.
Уроки
Экспертная интерпретация ЭКГ часто позволяет понять точное состояние коронарного кровотока уже при поступлении. В этом случае далее это было подтверждено как КТ-коронарной ангиограммой, так и ангиографией.
Современные тропонины не исключают острый ИМ, по крайней мере, до 6 часов. (Для тропонина высокой чувствительности очень небольшая 1-, 2- или 3-часовая дельта в нормальном диапазоне может исключить ИМ с высокой отрицательной прогностической ценностью. Современные тропонины, особенно Trop T, недостаточно точны, чтобы использовать дельту ниже 99-й процентиль)
В этом конкретном случае я не думаю, что коронарная КТ-ангиограмма сильно повлияла на ведение пациента, так как у него не было боли, а ЭКГ показала реперфузию. Возможно, после двух отрицательных тропонинов команда начала вообще сомневаться в ОКС - возможно, эта КТ-ангиограмма помогла им сосредоточиться на правильном диагнозе ОКС.
Однако мы полагаем, что существует несколько сценариев, в которых экстренная коронарная КТ-ангиография может быть чрезвычайно полезной, например:
Пациент с подозрением на ОКС и продолжающимися симптомами или ишемией на ЭКГ без критериев ИМпST, которого по какой-либо причине не направляют на экстренную ангиографию из-за отсутствия веры или понимания того, что у пациента ИМО. В этом случае, если КТ-КА покажет окклюзию или около-окклюзию коронарного сосуда в контексте острых симптомов, это может помочь кардиологу понять преимущества экстренного лечения по сравнению с отсроченным.
Посмотрите этот случай, где именно так и произошло:
Пациент, у которого есть возможные симптомы ОКС и нарушения ЭКГ, вызывающие беспокойство, но наличие подозрений на то, что они связаны не с ОКС, например, кардиомиопатия Такоцубо, паттерн Бругада и т. д. В таком случае экстренная КТ-КА, показывающая полностью проходимые коронарные артерии, может помочь избежать ложноположительной направления на ангиографию. В настоящее время у нас нет зарегистрированного случая, демонстрирующего такую ситуацию.
См. Это исследование, в котором КТ-КА была достаточно точной для прогнозирования результатов ангиограммы в популяции пациентов с ИМбпST (к сожалению, у них нет представленных данных по ИМО или острым поражениям, которые могли бы выиграть от неотложного, а не отсроченного лечения ИМбпST):
Вот случаи, когда компьютерная томография миокарда, при КТ грудной клетки / живота / таза, «случайно» выявила ИМО или НеИМО:
40-летний мужчина пострадавший в лобовом столкновении автомобилей и с травмой селезенки
Боль в груди с недиагностической ЭКГ, но с диагностической компьютерной томографией
Показывает доктор Смит: мужчина средних лет с тяжелым обмороком и общей слабостью
Комментариев нет:
Отправить комментарий