Женщина 60 лет с обмороком и рвотой. Нужен ли ей кардиостимулятор?

Написано Пенделлом Мейерсом с некоторыми изменениями Стива Смита: A woman in her 60s with syncope and vomiting. Does she need a pacemaker?

Женщина 60 лет, проходящая химиотерапию, обратилась в отделение неотложной помощи после эпизода обморока незадолго до поступления. Она шла в ванную, когда внезапно почувствовала тошноту и потеряла сознание. Дочь пациентки вызвала скорую помощь, и по дороге в реанимацию ее еще дважды вырвало. По прибытии в отделение неотложной помощи она категорически отрицает наличие  боли в груди, но говорит, что «просто все еще плохо себя чувствует». У нее не было ранее известных болезней сердца.

ЭКГ при поступлении в 7:55 -

Ритм, наверняка, либо фибрилляция предсердий с полной АВ- блокадой и, как следствие, выскальзыванием из АВ-узла, либо трепетание предсердий с постоянной блокадой очень высокой степени. Помните, что фибрилляция предсердий не может привести к регулярному желудочковому ритму, если проводимость осуществляется через АВ-узел.

QRS узкий, нормальной морфологии. В III имеется элевация ST почти на 1 мм, а во II или aVF - нет. Зубец Т в III острейший, двухфазный, вверх-вниз. В отведениях aVL и I видна реципрокность (двухфазный ST-T с депрессией и морфологией вниз-вверх). Несмотря на дрейфа изолинии, вы можете увидеть, что имеется нисходящая депрессия ST в V2, указывающая на заднее вовлечение. Интересно, что тогда в V3, по-видимому, имеется острейший двухфазный нисходяще-восходящий зубец T, а также острейшие T в V3 и V4, но не в V5 и V6. Все двухфазные зубцы T предполагают, что имеется некоторая ранняя спонтанная реперфузия.

В целом, это диагностические признаки нижнего и заднего ИМО, вероятно из-за окклюзии ПКА, что, вероятно, также объясняет острую брадидритмию.

Ритм был отмечен как патологический, но ни один из описанных выше признаков ишемии изначально замечен не был. Похоже, врачи посчитали, что проблема заключается в первичной брадиаритмии.

Исходный тропонин оказался на уровне 0,52 нг/мл, и в это время (09:00) была записана следующая ЭКГ:

Картина очень похожа на первую ЭКГ. Продолжается активный трансмуральный инфаркт. По-прежнему нет критериев ИМпST.

Еще одна ЭКГ была записана в 10:00 (причина неизвестна):

Эта ЭКГ показывает признаки реперфузии по сравнению с предыдущими, включая незначительное «сдувание» прежде острейших зубцов T и инверсию конечной части зубцов T в III и реципрокные изменения в V2.

В этот момент у пациентки была стойкая гипотензия и брадикардия, ей потребовалось капельное введение адреналина для поддержания ЧСС выше 50 в минуту. Она описывала ощущения как дискомфорт и одышку. Она продолжала отрицать наличие боли в груди.

Бригада неотложной помощи проконсультировалась с кардиологом по поводу симптомной брадикардии, уточнив, следует ли пациентке экстренно установить кардиостимулятор. Бригада кардиологов осмотрела пациентку, просмотрела все показанные выше ЭКГ и, по-видимому, не обнаружила опасений по поводу ишемии и согласилась, что основной проблемой была просто брадиаритмия.

Они еще согласовывали установку пациентке кардиостимулятора, когда я связался с ними (в тот момент из дома я просматривал ЭКГ, записанные в отделении). Я объяснил свое беспокойство по поводу окклюзии ПКА и наличие ИМО как причины изменений ее ЭКГ и как причину ее брадиаритмии (потому что ПКА почти всегда кровоснабжает АВ-узел).

Врач отделения провел прикроватное эхо, которое показало нарушение движения нижней стенки.

Повторный тропонин I составил 0,595 нг/мл.

Еще одна ЭКГ была записана в 10:55.

Окончание зубца Т в III трудно увидеть сквозь предсердные волны. Есть некоторые признаки реперфузии, но в некоторых отведениях, кажется, видна продолжающаяся ишемия.

Мне сказали, что у пациентки все еще сохраняются симптомы, несмотря на некоторые признаки реперфузии на ее ЭКГ. Ей по-прежнему требовались капельное введение адреналина и норадреналина, и у нее сохранялась одышка.

Врачам «неотложки» удалось убедить скептически настроенного кардиолога перед тем, как установить кардиостимулятор, все же сделать ангиограмму.

Ангиограмма показала острую тромботическую окклюзию проксимального отдела ПКА (кровоток TIMI 0). После ЧКВ остаточный стеноз 0% с потоком TIMI 3.

Комментарий: поток TIMI-0 не исключает некоторого уровня реперфузии микрососудов; коллатеральный поток может объяснить минимальные ЭКГ-признаки реперфузии. Фактически, в исследованиях Велленса, в которых был описан синдром Велленса, во всех случаях перфузия была, но в 20% этих случаев наблюдалась закрытие артерии, но наличие коллатерального кровообращения. Именно по этой причине мы концептуально определяем ИМО как: «Острую коронарную окклюзию или почти полную окклюзию с недостаточным коллатеральным кровообращением, приводящим к неизбежному трансмуральному инфаркту миокарда».

Первая ЭКГ после катетеризации была записана через несколько часов уже в палате интенсивной терапии кардиологического отделения:

Синусовый ритм c предсердными экстрасистолами. Элевация ST и острейшие зубцы T разрешаются, имеется терминальная инверсия зубцов T в III. Это подтверждает реперфузию. Не говоря уже о резком улучшении функции АВ-узла.

Персонал интенсивной терапии отметил, что после ЧКВ ее сердечный ритм быстро улучшился, и ей вообще не потребовался даже временный кардиостимулятор. Необходимость введения адреналина и норэпинефрина исчезла в течение нескольких часов после ЧКВ.

Фактически, в течение 24 часов пациентке потребовались метопролол и амиодарон для контроля частоты интермиттирующей фибрилляции предсердий с быстрым ритмом желудочков:

Позже восстановился синусовый ритм:

Во время пребывания в стационаре у нее было несколько незначительных осложнений, не связанных с ОКС, но в конечном итоге она была выписана на 5-й день.

Баллы обучения:

Наиболее важные, смертельные, обратимые причины брадикардии включают острую окклюзию ПКА (ИМО), гиперкалиемию и токсичность бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов или дигоксина. Мы в отделении неотложной помощи должны быть экспертами в распознавании этих состояний на ЭКГ.

Если бы эта пациентка вместо реперфузии ПКА получила бы кардиостимулятор, на ее ЭКГ тогда был бы желудочковый ритм кардиостимуляции. Специалисты, которые не могут распознать ИМО при нормальном комплексе QRS, наверняка еще с меньшей вероятностью распознают его при стимулированном ритме, хотя мы еже не раз показали, что это можно надежно сделать при надлежащей тренировке.

Пока мы не создадим ИИ, который может изучать морфологии ЭКГ, нам требуются специалисты по экспертной интерпретации ЭКГ.

Вы должны научиться распознавать острейшие зубцы T.

У этой пациентки ИМпST(-) ИМО, которому явно помогла экстренная реперфузия.