Мужчина 70 лет с болью в груди, одышкой и острой огромной передней элевацией сегмента ST

От Пенделла Мейерса, оригинал: A man in his 70s with chest pain, shortness of breath, and acute huge anterior ST elevation

Мужчина 70 лет обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на различные симптомы, включащие боль в груди и одышку. Ему было очень трудно объяснить свои симптомы, и было очень трудно получить от него точное описание произошедшего. Нам было неясно, как долго у пациента были описанные симптомы, но я уверен, что во время моего осмотра симптомы у него были и достаточно выраженные. Он признался в употреблении кокаина, возможно, вчера вечером, но до конца это неясно. Его жизненно важные показатели были в пределах нормы, за исключением легкой тахикардии.

Вот его ЭКГ при поступлении:

Что вы думаете?

Я отослал запись доктору Смиту, без какой-либо информации, и он ответил: «Очень странно. Я видел пациента с Бругада, у которого также была острая окклюзия ПМЖВ. Это выглядит очень похоже!»

Что и говорить, это настораживает. Синусовая тахикардия с узким комплексом QRS с плохой прогрессией зубца R и некоторым минимальным отклонением оси вправо. В передних и боковых отведениях имеется поразительная, огромная элевация ST. Но также имеется выраженный зубец J и седловидная морфология, а также с элементы картины Бругада. Я не вижу никаких признаков гиперкалиемии, которая также часто вызывает острую элевацию ST и паттерн Бругада в V1-V3.

Седловидная элевация ST очень редко присутствует при остром ИМО.

На всякий случай я проверил все отведения и сразу записал еще одну повторную ЭКГ:

Я сравнил ее со «старой» ЭКГ из электронной базы:

Все ST и зубцы T приемлемы для этого узкого комплекса QRS с большой амплитудой, который имеет плохую прогрессию зубца R и возможную ГЛЖ. Если бы у него не было крошечных зубцов R в V2-V4, я бы сказал, что картина близка к морфологии аневризмы ЛЖ. Тем не менее, передние изменения на ЭКГ при поступлении явно новы.

Имея ограниченный анамнез, тем не менее подтверждающий боль в груди и одышку, и эту поразительную элевацию ST, я назначил экстренную катетеризацию. Но у меня были некоторые сомнения в происходящем. В ожидании бригады кардиологов я сделал прикроватное эхо (без контраста), которое было немного ограничено плохими окнами, но я уверен, что я смог увидеть некоторые области передней и боковой стенок, и я видел только хорошую функцию, хорошее утолщение и движение.

Прибыл врач-кардиолог, и мы обсудили, насколько мы оба не уверены в том, что это острая коронарная окклюзия. Но в конце концов мы согласились, что было бы лучше выполнить экстренную ангиограмму и выяснить это. Когда мы принимали это решение первоначальный тропонин еще не пришел.

Его взяли в рентгеноперационную, и у него не было обнаружено острых повреждений. У него было несколько хронических поражений, включая 50% стеноз среднего сегмента ПМЖВ, 50% D1, 50% D3, ни одно из которых не было сочтено острым или виновным. Резюме отчета гласит: «Удивительно, но значительных коронарных стенозов обнаружено не было, возможен спазм ПМЖВ, вызванный кокаином».

Однако на ангиограмме не было спазма, а также не было интракоронарного лечения спазма. ФВ был оценена в 55%, без каких-либо нарушений движения стенок.

Исходный тропонин оказался в пределах нормы - 0,008 нг/мл (верхний референсный предел до 0,02 нг/мл для мужчин).

Его единственная повторная ЭКГ после катетеризации была записана через 5 часов и показана ниже:

Все переднебоковые изменения исчезли, т.е. вернулись к исходному уровню. В настоящее время нет никаких свидетельств реперфузии в этой области, например терминальной инверсии зубца T. В нижних отведениях есть некоторые артефакты и смещение изолинии, но, возможно, есть и некоторая элевация ST во II, III и aVF, которая является нормальной и видна на некоторых из его предыдущих ЭКГ ниже.

Еще два серийных тропонина остались неизменными, все около 0,008 нг/м л.

Стандартное эхо показало ФВ 64% без нарушений движения стенок.

Анализ мочи на наркотики был положительным на кокаин. Калий был 4,6 ммоль/л, общий анализ крови и основные метаболиты в норме.

На следующий день он был выписан с диагнозом: кокаиновая боль в груди и спазм сосудов.

Из любопытства я решил покопаться в его предыдущих обращениях (несколько раз из-за различных неопределенных жалоб, иногда после кокаина, иногда из-за боли в груди и одышки) и посмотреть, показали ли какие-либо ранее записанные ЭКГ аналогичные изменения:

Ни в одну из предыдущих госпитализаций не было выявлено признаков ОИМ. Ни одного положительного тропонина, ни одной другой ангиограммы, ни одного нарушенного эхо сердца.

Эти ЭКГ - всего лишь вариации его обычной ЭКГ. Вы можете видеть, что в иногда его ЭКГ немного отличается от других, в другой раз его нормальный вариант элевации ST в некоторых местах выражен больше, чем в других. Иногда тахикардия, гипертония и т. д. могут преувеличивать эти изменения. Эти типы вариаций ЭКГ встречаются часто, и мне трудно объяснить учащимся, почему они не являются «динамическими» или почему они бессмысленны, даже если их можно описать как «динамические». Суть в том, что я видел многие из этих меняющихся исходных ЭКГ и видел много ИМО с тонкими, но действительно диагностическими динамическими изменениями. Иногда я могу отличить их друг от друга, иногда - нет, но со все большим опытом я исправляюсь.

Тем не менее, я не вижу ни одной ЭКГ в материалах этого пациента, которая хотя бы отдаленно напоминала его ЭКГ при последнем поступлении.

Вызвал ли этот кокаин блокаду Na-каналов, приведя к картине Бругада? Это лучшее предположение, которое у меня есть.

Достаточно ли этого спазма ПМЖВ, чтобы вызвать огромную переднюю элевацию ST в течение, по крайней мере, получаса, но без какого-либо повышения серийных высокочувствительных тропонинов? Это вообще возможно? Думаю, наверное, нет.

Был ли это какой-то странный артефакт вследствие пульсации артерий под электродом? Я сомневаюсь.

См. Комментарии доктора Баласубрамаяна в конце!

Баллы обучения:

1. Обычно считается, что элевация ST седловидной морфология может быть связана с ИМО. Но мы видели лишь несколько редких случаев, когда это правило нарушалось.
2. Паттерн Бругада кроме синдрома Бругада можно увидеть в самых разных сценариях. Особенно при гиперкалиемии и блокаде натриевых каналов.
3. Диагностическая ангиограмма не очень опасна по сравнению с рисками фактического вмешательства, если обнаружен ИМО (в этом случае польза, вероятно, стоит рисков!). Для пациента с возможными симптомами ОКС и такой ЭКГ, это очень разумный план, чтобы при экстренной госпитализации выполнить неотложную ангиограмму. Я все еще думаю, что это был приемлемый вариант на тот момент, при принятии решений с доступной на тот момент информацией.
4. Концепция ИМО - это не только ЭКГ. ЭКГ - лишь одна (очень) важная часть решения.

Ниже я воспроизвел некоторые очень интересные комментарии, присланные нам по этому случаю доктором Р. Баласубрамаяном из Индии:

9 СЕНТЯБРЯ 2021 г.

Д-р Смит,

Синдром Бругада (BrS) и синдром ранней реполяризации (ERS) являются двумя основными фенотипическими проявлениями одного и того же семейства зубцов J, и эта ЭКГ уникальна, потому что оба этих синдрома проявляются на одной и той же ЭКГ одного и того же пациента, что, кстати, решает загадку «какова причина массивной элевации ST, когда на коронарной ангиограмме ничего не изменено».

На первой ЭКГ (ЭКГ при поступлении), конечно же, есть паттерн Бругада в V1 и V2. Одновременно имеется зубец J, располагающийся рядом с изолинией в каждом из нижних отведений (II, III и aVF). Теперь обратите внимание на третью ЭКГ, показывающую подъем зубца J вместе с легкой элевацией сегмента ST. На четвертой ЭКГ зубец J поднялся до двух третей зубца R с элевацией ST около 5 мм, с вогнутой морфологией и положительным зубцом T. После этого серийные ЭКГ показывают, что зубцы J постепенно снижаются, а элевация ST также стабилизируется. Таким образом, элевация ST в передних отведениях также должна быть той же природы, как проявление ранней реполяризации в виде псевдоинфарктного паттерна острейших изменений.

Наличие как BrS, так и ERS на одной и той же ЭКГ и у одного и того же пациента дало неопровержимые доказательства того, что они действительно похожи патофизиологически. Таким образом, эта ЭКГ бесценна и, вероятно, привлечет внимание научного сообщества.

С уважением,

Доктор Р. Баласубрамаян.

Почетный профессор медицины

Пондичерри - ИНДИЯ