Широкий и странный

Написано доктором медицины Клэр Ганн, рецензенты: Смит, Мейерс, Брейси. Оригинал: Wide and weird

74-летняя женщина обратилась в отделение неотложной помощи после поездки и падения (неясно, чисто ли механическое или из-за возможной неустойчивости), в результате чего она порезала ногу. Из-за хронической антикоагуляции при фибрилляции предсердий она не смогла остановить кровотечение и поэтому обратилась в отделение неотложной помощи. При поступлении выявлена гипоксемия, из-за которой женщине потребовался кислород через носовую канюлю. Во время обработки раны на ноге пациентка также была обследована на причину гипоксемии и тахикардии, и у нее была записана следующая ЭКГ:

Что вы думаете?

Вот ее последняя предыдущая ЭКГ для сравнения:

Обычная БПНПГ.

Интерпретация ЭКГ при поступлении:

Регулярная тахикардия с широкими комплексами с частотой около 100 в минуту.

Очень широкие и причудливые по морфологии комплексы QRS, очень трудно точно определить, где заканчивается QRS, но я предполагаю, что QRS составляет по продолжительности около 0,2 с. QRS имеет конфигурацию БПНПГ с большим положительным QRS в V1 и широким зубцом S в V6. Это говорит о том, что известная исходная БПНПГ дополнительно деформирована какой-то патологией. Компьютер оценил QRS в 0,189 с.

Эти очень странные комплексы QRS сопровождаются такими же странными сегментами ST и зубцами T. В некоторых отведениях морфология почти синусоидальная.

Ритм не совсем ясен. Дифференциальный список включает синусовый или ускоренный узловой ритм с тяжелым нарушением проводимости. Я не думаю, что можно увидеть какую-либо определенную предсердную активность. ЖТ по определению не может быть частотой 100 в минуту или ниже, и крайне редко опускается до 120 в минуту.

Я отправил эту ЭКГ доктору Смиту без какой-либо клинической информации и без предыдущей ЭКГ, и он немедленно ответил: «Гиперкалиемия или блокатор натриевых каналов, типа трициклического антидепрессанта или же флекаинид».

Самой частой причиной столь широкого и необычного QRS, конечно же, является гиперкалиемия. Но второй наиболее частой причиной является токсичность блокаторов натриевых каналов, которую можно увидеть при многих интоксикациях, например, трициклическими антидепрессантами, дифенгидрамином и препаратах, специально предназначенных для блокирования Na-каналов, таких как флекаинид, прокаинамид и т. д. Нарушения проводимости из-за гиперкалиемии или токсичность препарата часто вызывает подъем сегмента ST (как в данном случае в V1-V3), который компьютер может расценить как «ИМпST». Необходимо немедленно распознать, что необычная морфология комплекса QRS, включая элевацию ST, связана с метаболическим процессом, а не с ИМО, чтобы избежать раннего закрытия диагностических действий.

Впечатление:

Эта ЭКГ очень важна для диагностики гиперкалиемии или токсичности блокаторов натриевых каналов. Поскольку частота сердечных сокращений едва превышает 100 в минуту, точный ритм в этом случае не так важен, как понимание того, что QRS резко расширены по токсическим/метаболическим причинам.

Продолжение случая:

Лечащий врач сначала, как и положено, обеспокоился возможной гиперкалиемией и сразу дал пациенту 2 грамма глюконата кальция с минимальным изменением ее ЭКГ (примечание Мейерса: в 2 граммах глюконата кальция может быть недостаточно ионов кальция, чтобы увидеть очевидное сужение QRS во всех случаях гиперкалиемии! Большая доза не повредит, а в некоторых случаях потребуется гораздо больше, прежде чем доказать, что это не гиперкалиемия). Биохимия показала, что у нее калий был только 5,3, но было отмечено, что у нее вновь креатинин повысился до 200 мкмоль/л. Детальное прочтение ее электронной медицинской карты показало, что пациентке был прописан флекаинид по поводу фибрилляции предсердий, и недавно ей значительно увеличили дозу. Были проведены консультации с токсикологом и кардиологом, и у пациентки была диагностирована ​​токсичность флекаинида, вероятно, связанная с ее острым повреждением почек и повышенной дозой. Ей в нескольких болюсах и капельно ввели бикарбонат натрия, но, похоже, она не сразу отреагировала. Она была помещена в отделение интенсивной терапии для тщательного наблюдения.

В записях отделения интенсивной терапии описывается внезапное изменение ее ритма, при котором все еще наблюдалась регулярная тахикардия с широкими комплексами, но частота желудочковых сокращений увеличилась до 140 в минуту. Врачи интерпретировали это как вероятную желудочковую тахикардию, но не записали эту ЭКГ и решили выполнить синхронизированную кардиоверсию. После попытки кардиоверсии врачи отделения записали, что частота сердечных сокращений снова снизилась до 100-110 в минуту.

Ее QRS медленно сузился в течение нескольких дней.

Вот ее ЭКГ примерно через день:

Длительность QRS по компьютеру  0,204 с (думаю, меньше)

День 2:

Длительность измеренного компьютером QRS = 0,164 с (думаю, немного больше)

Длительность QRS = 0,189 с, но очевидно, что морфология улучшается.

В конечном итоге она была выписана на реабилитацию без дальнейшей антиаритмической терапии. Ниже представлена ​​ее ЭКГ через неделю:

Длительность QRS по компьютеру= 0,138 с.

Баллы обучения

Расширение QRS является результатом одного (или обоих) физического или химического нарушения распространения потенциала действия по проводящей системе Гиса-Пуркинье. Физическая аберрантность включает блокаду ножек пучка Гиса, неспецифическую задержку внутрижелудочковой проводимости, кардиомиопатии, обход проводящей системы, такой как ритм кардиостимуляции и т. д. «Химическая» аберрантность включает более медленную скорость распространения потенциала действия, например ​​при гиперкалиемии или блокаде натриевых каналов. Каждый широкий комплекс QRS, чтобы объяснить, почему он широкий, должен иметь в основе хотя бы один из этих компонентов.

Любая БПНПГ с продолжительностью QRS более 0,17 с, вероятно, связана с дополнительной патологией удлинения QRS:

Флекаинид, препарат, который виновен в этом случае, представляет собой антиаритмическое средство класса 1С, который действует, блокируя быстрые внутренние натриевые каналы, которые открываются во время нулевой фазы деполяризации кардиомиоцитов в системе Гиса-Пуркинье. Это приводит к снижению скорости деполяризации и замедлению проводимости. Флекаинид также действует на внутренние калиевые каналы, влияя на рефрактерный период кардиомиоцитов, что делает его весьма подходящим для предотвращения тахиаритмий, таких как фибрилляция предсердий и другие СВТ.

Флекаинид выводится через почки, и острое или хроническое повреждение почек может повысить уровень препарата в плазме. Токсичность у пациентов часто распознается по необычной ЭКГ. У пациентов будут широкие комплексы QRS, удлиненные интервалы PR и удлиненный интервал QT. Направления лечения отравления флекаинидом включают управление проходимостью дыхательных путей, дыханием и кровообращением у тяжелых пациентов, предотвращение дальнейшей блокады натриевых каналов и предотвращение аритмических событий. Раннее и агрессивное введение бикарбоната натрия может помочь преодолеть блокаду натриевых каналов, а липидная эмульсия используется в случаях тяжелой передозировки. На данный момент гемодиализ не влияет на интоксикацию. В тяжелых случаях рекомендуется раннее привлечение специалистов токсикологов.

Для любой предоставленной вам ЭКГ важно держать в голове достаточно широкий диагностический список. Лечение этого пациента от предполагаемой гиперкалиемии безопасно и спасло бы жизнь, если бы необычная морфология, описанная выше, была вызвана повышенным уровнем калия, но не забудьте проверить список лекарств, принимаемых вашим пациентом на предмет таких препаратов, как флекаинид, которые вызывают блокаду натриевых каналов, поскольку они также могут приводить к странной морфологии QRS и в терапевтических и особенно в токсических дозах.

Использованная литература

1. Smith A, Gerasimon G. An electrocardiographic series of flecainide toxicity. Indian Pacing Electrophysiol J. 2019 Mar-Apr;19(2):75-78. doi: 10.1016/j.ipej.2018.11.012. Epub 2018 Nov 28. PMID: 30502382; PMCID: PMC6450827.
2. Mazer-Amirshahi M, & Nelson L.S. (2019). Antidysrhythmics. Nelson L.S., & Howland M, & Lewin N.A., & Smith S.W., & Goldfrank L.R., & Hoffman R.S.(Eds.), Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 11e. McGraw Hill. https://accessemergencymedicine-mhmedical-com.libproxy.lib.unc.edu/content.aspx?bookid=2569&sectionid=210273423
3. Joshua M. Newson, Cynthia D. Santos, Bradford L. Walters, Brett R. Todd
4. The Case of Flecainide Toxicity: What to Look for and How to Treat,
5. The Journal of Emergency Medicine,Volume 59, Issue 2, 2020, Pages e43-e47
6. ISSN 0736-4679,
7. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2020.04.052.
8. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0736467920303905)

Примеры ЭКГ из других случаев:

Здесь токсичность флекаинида имитирует передний ИМО: Right Bundle Branch Block with New Anterior ST elevation 

Здесь токсичность флекаинида при картине желудочкового ритма имитирует гиперкалиемию: Weakness and Dyspnea with a Sine Wave. It's not what you think!

Наконец, интересный случай странного аспекта «зависимости» и токсичностьи флекаинида: его влияние на QRS часто зависит от частоты сердечных сокращений.

Обратите внимание, что в этом случае QRS становится шире, когда ЧСС увеличивается: