Боль в шее и челюсти у пациента с кардиостимулятором. Сгарбосса отрицательный. Но как насчет модифицированных критериев Сгарбосса?
Поздним вечером в субботу я был дома, когда мне пришло первое сообщение с ЭКГ:
Предсердный и желудочковый (правожелудочковый) ритмы кардиостимуляции (большая часть стимуляции - это стимуляция правого желудочка, хотя бивентрикулярная стимуляция используется все чаще).
Что вы думаете? Что бы ответили?
«Это похоже на окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО). Если клиническая картина соответствует острому инфаркту миокарда, срочно проведите ангиографию».
Я добавил это к своему текстовому ответу: «ЭКГ соответствует модифицированным критериям Смита-Сгарбосса, поэтому я думаю, что нет другого выбора, кроме как взглянуть на его коронарные артерии, но это смотря с какой стороны посмотреть и по ряду причин я не уверен в этом».
Думаю, я не был полностью убежден, потому что все сегменты ST имеют нормальную вогнутость. Но мы показали, что при БЛНПГ выпуклость вверх присутствует только в 50% отведений, которые соответствуют модифицированным критериям Сгарбосса и являются истинно положительными.
Полный анализ: все отведения II и V4-V6 имеют дискордантную элевацию ST с соотношением ST/S более 25%. В нашем исследовании PERFECT с Dodd KW et al. (Paced ECG Requiring Fast Emergent Coronary Therapy), которая, как мне сказали, будет опубликована в ближайшие дни online в Annals of Emergency Medicine, только ОДНО отведение с таким соотношением было очень специфичным для ИМО.
Что касается депрессии ST в V2: она НЕ конкордантна, как того требуют стандартные критерии Сгарбосса. Она дискордантна, но чрезмерно дискордантна (модифицированные критерии БЛНПГ установили, что хотя бы в одном отведении имеется дискордантное отношение ST/S (если QRS в основном отрицательный) или отношение ST/R (если QRS в основном положительным) выше 30%, это почти на 100% специфично для ИМО, хотя это не было подтверждено в группе с ритмом ЭКС)
Более того, хотя не существует определения острейших зубцов T как для ритма ЭКС/БЛНПГ, так и нормальной проводимости, эти зубцы T действительно кажутся острейшими.
Важно: нет 1) конкордантной элевации ST, 2) нет конкордантной депрессии ST в V1-V3 (или где-либо еще) и 3) нет дискордантной элевации ST, отвечающей критериям Сгарбосса 5 мм. Таким образом, эта ЭКГ ОТРИЦАТЕЛЬНА по стандартным критериям Сгарбосса. В исследовании PERFECT 17 диагнозов были поставлены ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО по правилу 25%; и только в 2-х можно было поставить диагноз исключительно по правилу 5 мм. Вот почему модифицированные критерии намного более чувствительны.
Также: в нашем исследовании модифицированные критерии Сгарбосса работали так же хорошо и при бивентрикулярной стимуляции, как и при стимуляции правого желудочка.
Итак, это нижний-задний-боковой ИМО, пока не будет доказано обратное, обычно из-за поражения очень большой ПКА с боковыми ветвями, но может быть и при поражении доминирующей огибающей.
Вот клинический контекст:
Жалобы при поступлении: слабость, зубная боль.
Мужчина 50 лет жалуется на боли в шее и челюсти в течение часа.
Анамнез: ИБС (ишемическая болезнь сердца), ГЛД (гиперлипидемия), гипертония, Mobitz II с кардиостимулятором, установленным в 2014 году (совместим с Medtronic MRI), ИМпST (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST), диссекция ПКА без вмешательства, табачная зависимость, сахарный диабет 2 типа.
За день до этого его видели в другой больнице с той же жалобой.
Он заявил, что при диссекции ПКА его симптомы были аналогичными, но он также страдал шейно-грудным радикулитом и находился под наблюдением нейрохирурга; он жаловался, что эти симптомы не были должным образом устранены.
Во время визита днем ранее, ЭКГ была отрицательной на ИМО/ишемию. Пациент отказался от госпитализации. Во время этого визита тропонины не брали.
Было решено провести экстренную ангиографию.
Позже была найдена ЭКГ, записанная днем ранее:
Синусовый ритм с БПНПГ, без стимуляции.
45 минут спустя, пока мы ждали бригаду интервенционистов, была записана еще одна ЭКГ:
Имеется диагностическая эволюция сегментов ST (динамика).
Ангиография: 100% тромботическая окклюзия доминантной огибающей в АВ-борозде.
Первый высокочувствительный тропонин Abbott Architect пришел из лаборатории уже после того, как пациент был взят в рентгеноперационную и составил 70 нг/л. Верхний референсный предел = 34 нг/л.
После ЧКВ, стимуляция правого желудочка:
Как видите, все соотношения сейчас в пределах нормы.
Наибольшее соотношение в V3 - 2/14 = 14%.
В V2 больше нет чрезмерно дискордантной депрессии ST.
Обратите внимание на то, что зубцы T выглядят почти такими же острыми, как и раньше.
В V3 и V4 они почти 20 мм, почти такой же высоты, как и раньше.
Это говорит о том, что при ритма ЭКС размер зубца T менее важен, чем соотношение ST/S.
Это требует дальнейшего изучения.
ЭКГ после ЧКВ со стимуляцией предсердий (без стимуляции желудочков):
Это показывает разрешение ишемии с инвертированными (реперфузионными) зубцами T в нижних и боковых отведениях.
Есть еще одна интересная находка!
Есть проводящиеся зубцы P и картина БПНПГ, но также имеются спайки кардиостимулятора, возникающие буквально через несколько миллисекунд после начала QRS. Это означает, что собственная деполяризация не достигла сенсорного электрода в желудочке до активации желудочков и, следовательно, не могла препятствовать возбуждению желудочка импульсом ЭКС. Таким образом, имеются сливные комплексы собственной БПНПГ и ритма ЭКС.
Но вся ишемия разрешилась
Баллы обучения:
Используйте модифицированные критерии Сгарбосса-Смита для диагностики ИМО при ритме желудочковой стимуляции.
Комментариев нет:
Отправить комментарий