Слегка заостренные зубцы T. Что это?

Смит: «Я увидел эту запись, когда просматривал большую пачку ЭКГ поступивших тяжелых пациентов».

Что вы думаете?

Имеется синусовая тахикардия (примерно 120 в мин). Зубцы T слегка заострены, что указывает на гиперкалиемию. Но что нетипично, так это то, что зубец T в V3 выше зубца R.

В отведении V3 имеется терминальная деформация QRS (это означает, что нет ни зубца J, ни зубца S, подробнее в блоге). QTc составляет 0,462 с. Деформация конечной части QRS никогда не наблюдается при нормальном варианте элевации ST в передних отведениях (так называемая ранняя реполяризация).

Изменения подозрительны на острейшие зубцы T и повреждение передней стенки.

Значение формулы из 3-х переменных составляет 24,8 (> 23,4), что также соответствует повреждению передней стенки (посмотрите сами: STE60V3 = 2, QTcB = 460, RAV4 = 14,5), но одна деформация конечной части QRS делает нормальный вариант элевации ST практически невозможным и предупреждает о нежелательности использования формул, так как это может привести к ложным решениям.

Это то, о чем я подумал, когда увидел эту ЭКГ, поэтому я пошел взглянуть данные больного и ознакомился со следующей историей:

Пациент с диабетом I типа примерно 35 лет обратился с жалобами на боль в груди, тошноту, рвоту и диффузную боль в животе. У пациента был диабетический кетоацидоз (ДКА) с анионным разрывом 35, глюкозой более 60 ммоль/л и K⁺ 5,5 ммоль/л.

pH = 7,17, pCO₂ = 24, HCO₃ = 8.

Ее зубцы T сразу же были интерпретированы как следствие гиперкалиемии без дальнейшего исследования.

Пациент был госпитализирован и лечился от ДКА.

Нельзя ожидать таких глубоких изменений зубца T от K⁺, равного всего 5,5.

У пациента был проведен серийный анализ тропонинов (они автоматически назначаются у тяжелых пациентов), и они поднялись, составив в  пике 12,4 нг/мл, что слишком много для обычного тяжелого заболевания без ИМ.

Вот его ЭКГ на следующий день (с нормальным K и нормализовавшимися другими показателями):

Зубцы T гораздо более нормальные, менее остроконечные, но также и с лучшей амплитудой зубцов R. Сегмент ST вернулся к изолинии. Значение уравнения - 23,0. В V3 сейчас есть зубец S, хотя и небольшой.

Из-за высокого тропонина была проведена эхокардиография, которая показала нарушение движения в передней, переднебоковой и апикальной стенках, что соответствует инфаркту миокарда при окклюзии ПМЖВ. Далее пациента взяли на ангиографию и у него был обнаружен 95% тромботический стеноз ПМЖВ, который, к счастью, реперфузировался сам по себе (поэтому тропонина было всего 12). Поражение было стентировано. Если бы сосуд не открылся спонтанно, это могло бы привести к очень большому ИМ передней стенки.

Возможность переднего ИМпST не была замечена во время лечения пациента. Я заметил изменения намного позже, просматривая пачку ЭКГ тяжелых пациентов. Я упоминаю об этом только для того, чтобы указать на то, что эти изменения можно заметить и проспективно, дифференцируя их от более доброкачественной этиологии.

Это НЕ ретроспективный вывод.

Баллы обучения:

Острейшие зубцы T и гиперкалиемию можно спутать, и они могут присутствовать одновременно. Здесь уровень калия был едва ли достаточно высоким, чтобы вызвать изменение зубца T. В таком случае нужно быть особенно подозрительным.