Задний ИМ с элевацией ST и блокада правой ножки, имеются записанные V7-V9

Собственно случай.

68-летний мужчина был реанимирован после остановки сердца. Его догоспитальные ЭКГ выглядят идентично этой, записанной в приемном отделении:

ЭКГ пациента при поступлении.

• Имеется синусовый ритм с широкими QRS
• rSR' в V1 и широкий S в боковых отведениях, в соответствии с блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНГ).
• Наличие элевации или депрессии ST при БПНГ найти не трудно, если вы определите окончание QRS. В этом случае длительность комплекса QRS составляет около 0,135 с, а в V2 и V3 имеются небольшие S; только после этих зубцов S действительно начинается сегмент ST.
• Имеется также почти в 4 мм депрессия ST в правом прекардиальном отведении V3. Некоторая депрессия ST (до 1 мм) в противоположном направлении (реципрокная) к положительному QRS является нормальным явлением при БПНГ, как в отведении V1 на данной ЭКГ. Здесь, кроме того, мы видим выраженную депрессию ST V2 и V3, что всегда ненормально (ишемия).

Большинство задних ИМпST выявляются в сочетании либо с нижнем ИМпST, либо боковым ИМпST, либо и с тем и с другим. Только 3-11% всех ИМ являются изолированными задними. В данном случае нет элевации ST в других отведениях где-либо на ЭКГ. Такая депрессия ST может также (что гораздо реже) быть связана с субэндокардиальной ишемией. Два приема могут помочь дифференцировать эти состояния: 1) запись задних отведений V7-V9 и 2) эхокардиография, которая выявит аномалию движения задней стенки. В этом случае было сделано и то и другое. Задние отведения ЭКГ показаны ниже, эта пленка была записана 31 минуту спустя. Отведения, помеченные как V4-V6 фактически записаны на спине, как отведения V7-V9 (V7 по задней подмышечной линии, на уровне угла лопатки; V9 параспинальная на таком же уровне, V8 между ними).

ЭКГ с задними грудными отведениями V7-V9 (исходно помеченные как V4-V6).

• Имеется только одно отведение с элевацией ST, отведение V9. Измерение дает около 0,75 мм элевации ST V9. Элевация до 0,5 мм находится в пределах нормы, но любое значение элевации, превышающее 0,5 мм даже в одном отведении, ненормально и является очень чувствительным и специфичным признаком для заднего ИМпST (Matetzky S. et al. JACC 1998;31:506-511. Matetzky S et al. JACC 1999;34:748-753. Taha B et al. J Electrocardiol 1998;31(Suppl):178-9. Wung SF et al. Am J Cardiol 2001;87:970-974;A4.) Кроме того, реально в V9, амплитуда QRS крошечная, а элевация ST пропорционально очень высока.
• Кроме того, видна также небольшая элевация ST (<1 мм в контексте очень малых QRS) в aVL, предполагающая боковой ИМпST.

Прикроватная эхокардиография показала наличие дискинезии задней стенки и отсутствие передних аномалий движения стенки. Немедленная ангиография выявила тромботическую окклюзию средней трети огибающей КА, а также изменения в в правой коронарной артерии и ПМЖВ. Формальное эхо на следующий день подтвердило задне-боковую дискинезию. Максимум тропонина I составил 12 нг/мл.

Приблизительно 75% задних ИМпST проявляются передней депрессией ST по меньшей мере в 1 мм. (Matetzky S et al. JACC 1999;34:748-753. Wung SF et al. Am J Cardiol 2001;87:970-974;A4.)