Слабость, длительный PR, широкий QRS, желудочковая тахикардия

Из архива Смита. Оригинал - см. здесь.

58-летний пациент,  в анамнезе - только ИБС (ИМ, 2 стента), поступил с жалобами на резкую слабость. Пульс не пальпировался, АД не определялось. При УЗИ выявлена хорошая сократимость сердца. Было выявлено снижение ОЦК [УЗИ НПВ]. Также, у него имелась паукообразная ангиома. Жидкости в брюшной полости найдено не было. Бросался в глаза пепельный цвет кожных покровов, поверхностное дыхание, но не бледность. Он был интубирован. На его догоспитальной ЭКГ имелась «блокада левой ножки пучка Гиса» (компьютерная расшифровка) с длинным интервалом PR. ЭКГ была идентична ЭКГ при поступлении. На основании этой догоспитальной ЭКГ врач ввел 3 ампулы глюконата кальция (а также несколько литров жидкости в/в для увеличения объема).

 

ЭКГ пациента при поступлении.

• Имеется синусовый ритм и длинный интервал PR.
• Виден широкий QRS с расширенным R в боковых отведениях и QS в V1-V3, соответствуя БЛНПГ. Однако, длительность QRS составила 0,18 с, что очень долго и предполагает гиперкалиемию.
• Кроме того, имеется очень высокий Т, что не характерно для БЛНПГ.

K⁺ составил 7,4, а креатинин - более чем 1700. Примерно в это время развилась непрекращающаяся в течение 30 минут желудочковая тахикардия, в течение которой врач ввел ему ему в общей сложности 15 ампул глюконата кальция, 5 ампул бикарбоната натрия, 2 ампулы 50% декстрозы, 10 ед инсулина, 0,25 мг тербуталина. Иногда желудочковая тахикардия спонтанно разрешалась; четырежды была проведена синхронизированная кардиоверсия. В течение 1 минуты была асистолия, потребовавшая компрессий грудной клетки. Во время ЖТ пульс не определялся, а УЗИ сердца показывало асинхронные сокращения, из-за которых было трудно оценить сердечный выброс. УЗИ сонной артерии подтвердило хороший мозговой кровоток.

Был введен диализный катетер и пришлось выполнить радиальную артериотомию из-за крошечной лучевой артерии. Пациент стабилизировался, и был направлен на диализ. При уровне K⁺ 4,7 была была записана его ЭКГ:

 

ЭКГ пациента при нормальном уровне калия.

• QRS теперь 0,108 с.
• Имеется депрессия ST с двухфазным (вниз-вверх) Т в II, III, aVF и небольшая элевация ST с инверсией зубца Т (вверх-вниз) в aVL. Это наводит на мысль о высоком боковом ИМбпST, но, вероятно, все эти изменения из-за ишемии потребности.

Пик тропонина I составил 3,2 нг/мл, в соответствии с ишемией потребности (тип II ИМ).

Выводы:

1. Широкий комплекс QRS всегда должен заставить Вас думать о гиперкалиемии.
2. Лечением ЖТ при гиперкалиемии является кальций. Ни один антиаритмический препарат не будет работать.
3. Если пациент нестабилен, слишком много кальция не бывает!