Зубцы Т Wellens НЕ эквивалентны синдрому Wellens: псевдо-Wellens из-за ГЛЖ и АГ

20-летний мужчина с терминальной стадией почечной недостаточности (ХПН III) и гипертонией пожаловался на боль в груди («спазмы»), продолжающиеся в течение 1 часа (оригинал: Wellens' waves are NOT equivalent to Wellens' syndrome: Pseudo-Wellens' due to LVH and HTN).

У него была отмечена АГ на уровне 170/100. Вот его первая ЭКГ:

Наблюдается высокое амплитуда QRS вследствие ГЛЖ и двухфазные зубцы Т, напоминающие волны Wellens.
Клиницистов беспокоил возможный синдром Wellens.
Он поступал 24 часами ранее с перегрузкой жидкостью. Вот его ЭКГ с того визита:

В тот момент инверсии зубца T не было. Амплитуда несколько повышена, и выполняется критерий ГЛЖ (Пегуэро= SV4+SV2=8+22=30 мм).
Во время этого визита его АД было 220/110. Ему сделали диализ и выписали.

Вернемся к текущей госпитализации

Это синдром Wellens?

Нет. Синдром Wellens всегда связан с отсутствием боли. Он также не связан с ГЛЖ или гипертонией, что может привести к имитации синдрома Wellens. Диагноз в значительной степени зависит от претестовой вероятности, которая У 20-летнего юноши очень мала (но не равна нулю!).

Ему сделали прикроватное эхо-исследование сердца (для сравнения ранее эхо-исследование не проводилось). Вот парастернальный вид по короткой оси:

УЗИ показывает концентрическую ГЛЖ и отсутствие гарушений движения передней стенки.

Если бы это был синдром Wellens и у пациента не было боли, то обычно не было бы и нарушений движения стенки, поскольку синдром Wellens представляет собой состояние реперфузии, когда нет стойкой трансмуральной ишемии и движение стенки может восстановиться. Нормальное движение стенки после реперфузии (после разрешения боли в груди) не должно обнадеживать, но нормальное движение стенки во время боли должно быть обнадеживающим.

Экстренно выполненное стандартное Эхо также было нормальным:

Увеличенный размер левого желудочка, выраженная концентрическая гипертрофия левого желудочка и нижние пределы нормальной систолической функции. Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 55%. Патологии движения стенки левого желудочка не выявлено.

ИМ у него был исключен по серии современных (невысокой чувствительности) тропонинов (тропонин I, все ниже уровня обнаружения). Мы запланировали провести ему стресс-эхо для диагностики ишемической болезни сердца, но он отказался от медицинской помощи.

Продолжение случая

Через 7 недель он снова оказался в отделении интенсивной терапии, обратившись с одышкой и ему записали еще одну ЭКГ. АД было 170/100:

Инверсия зубца Т менее глубокая, но все еще двухфазная.
Его выписали.

Он вернулся через неделю с болью в груди и отеком легких. Его АД составило193/120. Вот его ЭКГ:

Неглубокая терминальная инверсия зубца T.

Я видел его в это время, его лечили неинвазивной вентиляцией легких и высокими дозами нитроглицерина внутривенно (250 мкг/мин). Отек легких разрешился. Я не думал, что у него ОКС.

А через 8 часов ему записали вот такую ЭКГ:

Изменения типичны для волн T Wellens морфология B (глубокие симметричные) и являются диагностическим признаком ишемии. Они НЕ являются диагностическими для ОКС или синдрома Wellens.

Его тропонин I был повышен и продолжал медленно повышаться до 0,394 нг/мл, а затем медленно снизился. Это - диагностично для инфаркта миокарда, но тропонин не делает различий между ишемией спроса и предложения (ИМ типа II) и ОКС (ИМО или ИМ I типа).

Эти изменения ЭКГ и тропонина вовсе не являются необычными для пациента с ГЛЖ, тяжелой гипертензией и отеком легких с гипоксией.

Пациенту сделана ангиограмма. Она была нормальной.

Баллы обучения

1. Синдром Велленса - это синдром, а не просто изменения ЭКГ.
2. Синдром не включает ГЛЖ, повышенное АД или отек легких, и эти состояния будут вызывать ложноположительные ЭКГ.
3. «Передняя» инверсия зубцов T, похожая на волны Wellens имеют массу «подражателей»; они достаточно специфичны только для соответствующего клинического синдрома (соответствующей клинической ситуации).
4. Диагноз - ИМ II типа из-за ишемии потребности вследствие гипертонии и гипоксии.