После автомобильной аварии боль в груди с аномальной ЭКГ - тупая травма сердца? ИМО? Нормальный вариант?

Представлено и написано доктором медицины Морганом Пензлером, отредактировано Пенделлом Мейерсом (оригингал: Chest pain after motor vehicle collision with an abnormal ECG - blunt cardiac injury? OMI? normal variant?)

Мужчина около 40 лет без серьезного медицинского анамнеза попал в аварию, в результате которой другая машина, проехав на красный свет,  на высокой скорости ударила в бок его автомобиль со стороны водителя. Он был пристегнут ремнем безопасности, а боковые и передние подушки безопасности сработали. Перед столкновением у пациента не было никаких симптомов. Ему потребовалась сложная эвакуация из машины силами службы экстренной помощи. Его немедленно доставили в ближайшее отделение неотложной помощи, где у него были нормальные показатели жизнедеятельности, но он жаловался на на нарастающую боль за грудиной и слева в груди. Обследование при травме выявило множественные переломы ребер слева, небольшой пневмоторакс слева, умеренный разрыв селезенки и несколько небольших переломов костей таза.

Пациент сообщил об усилении боли в груди, поэтому были назначены ЭКГ и тропонин.

Вот начальная ЭКГ в 17:23.

Что вы думаете?

Точки J указаны во всех отведениях:

На ЭКГ - ритм синусовый с БПНПГ. Сегмент ST и зубцы T аномальны для БПНПГ, потому что элевации ST присутствует во II, III, aVF, V5 и V6. Элевация ST конкордантна в III и aVF. Интересно, что в aVL нет реципрокной депрессии ST. В тех же отведениях имеются большие объемные зубцы T. Они должны характеризоваться как острые зубцы T. В целом, эта ЭКГ свидетельствует за боковой и нижний (или верхушечный) ИМО. Если БПНПГ новая, это будет еще одна особенность, указывающая на окклюзию ПМЖВ (потому что ПМЖВ кровоснабжает правую ножку) или тупую травму сердца в этих обстоятельствах.

Вот для сравнения нормальная (базовая) БПНПГ:

Первоначальный уровень тропонина I высокой чувствительности был повышен до 51 нг/л (предел обнаружения = 6 нг/мл, URL = 12 нг/мл).

Сообщается, что при прикроватном Эхо не было явных нарушений движения стенок (я ожидал, что формальное эхо с контрастным усилением, вероятно, должно показать гипо/дискинез).

Пациенту дали аспирин и фентанил от боли. Учитывая его травмы, а также ЭКГ и повышенный уровень тропонина и опасаясь тупой травмы сердца, он был немедленно переведен в центр медицинской помощи с травматологическими службами и интервенционной кардиологией.

Второй тропонин I составил уже 84 нг/л.

Еще одна ЭКГ была записана в 17:59.

Я не вижу особых изменений. Элевация ST в V4 немного больше.

По прибытии в реанимацию центра пациент продолжал жаловаться на боль в груди. Тогда же была записана данная ЭКГ (19:46):

Нижние отведения теперь показывают очевидный ИМпST. Сейчас в aVL наблюдается огромная реципрокная депрессия ST. Новая элевация ST в V3 и прогрессирование ИМО в боковых отведениях. Депрессия ST в V2 предполагает поражение задних отделов.

Правосторонние отведения были записаны в 20:10.

Отведения V4-V6 теперь расположены на груди справа, и они показывают только намек на элевацию ST в «V6». Я не могу быть уверен, но мне кажется, что электрод V3 не был перемещен в V3R. Другими словами, я считаю, что были перемещены в V4R-V6R только V4-V6. Обычно правосторонние отведения должны быть полностью инвертированы в V1-V6.

Бригада неотложной помощи сразу же обсудила ситуацию с интервенционистом, и они согласились, что пациенту следует немедленно провести катетеризацию сердца, несмотря на травматический механизм повреждения сердца.

Ангиограмма выявила расслоение среднего сегмента ПМЖВ (охватывающая ПНА) с острой тромботической окклюзией. ПКА была нормальной. Во время попытки открытия тромботической окклюзии пациенту катетером повредили левую главную артерию и проксимальные отделы ПМЖВ. Были стентированы левая главная, проксимальная и средняя ПМЖВ, что восстановило кровоток до TIMI 3 во всех коронарных артериях.

Для подавления активности тромбоцитов (а также при внутреннем травматическом кровотечении) они сначала решили ввести внутривенное вливание кангрелора, которое при необходимости можно быстро прекратить. План состоял в том, чтобы перейти на плавикс после окончательной остановки травматического кровотечения.

Затем пациента перевели в отделение интервенционной радиологии для катетерной эмболизации разрыва селезенки.

Повторные тропонины составили 19 790 и 21 932, а далее никаких дополнительных тропонинов не заказывали.

Во время госпитализации у пациента больше не было значимых событий, и он был выписан домой на 5-й день.

Обсуждение

Значительная травма сердца возникает примерно у 10% пациентов с тяжелой тупой травмой грудной клетки. Изолированное расслоение коронарной артерии в результате тупой травмы - очень редкое событие. Травматические расслоения чаще всего наблюдаются в ПМЖВ, далее - в ПКА и огибающей. Считается, что это связано с относительным передним расположением ПМЖВ.

ЭКГ - это отчет миоцитов об их состоянии. Они не знают причин острой трансмуральной ишемии. Независимо от того, является ли это типичным ОКС, травматическим расслоением, вызывающим острую окклюзию, или спазмом, это один и тот же результат для миоцитов, и одни и те же изменения могут обнаруживаться на ЭКГ.

Литература

1. Allemeersch, G. J., Muylaert, C., & Nieboer, K. (2018). Traumatic Coronary Artery Dissection with Secondary Acute Myocardial Infarction after Blunt Thoracic Trauma. Journal of the Belgian Society of Radiology, 102(1), 4.
2. James et al.: Dissection of the left main coronary artery after blunt thoracic trauma: Case report and literature review. World Journal of Emergency Surgery 2010 5:21.
3. Nikparvar, M., Asghari, S. M., & Farshidi, H. (2019). Delayed diagnosis of myocardial infarction in a young man with a blunt chest trauma. Journal of cardiovascular and thoracic research, 11(3), 251–253.