ИМпST лучше всего виден в желудочковых экстрасистолах, диагностирован фельдшером, проигнорирован врачом

Оригинал: STEMI Seen Best in PVC, Diagnosed by Medic, Ignored by Physician

Мужчина лет 50, лежавший лицом вниз на стоянке сказал медикам скорой, что боль в груди «убивает его». Он пояснил, что это похоже на его предыдущий ИМ. В анамнезе - 2 стента. Кожа пациента была прохладной и липкой. Его начало рвать. Ему записали вот такую догоспитальную ЭКГ (момент времени 0):

На этой ЭКГ оценка QTc недоступна. Но в этом случае вам не нужно проводить никакого анализа, чтобы определить, является ли элевация ST нормальным вариантом или нет. ЖЭ диагностирует: ее конфигурация в виде БПНПГ (происходит из левого желудочка): ЖЭ имеет морфологию qS (не rSR', потому что есть начальный зубец Q, типичный для старого или нового ИМ) и элевацией ST. При БПНПГ сегмент ST никогда не должен смещаться в том же направлении, что и терминальная часть QRS, как здесь. Это подъем сегмента ST при инфаркте миокарда.

Контрольная ЭКГ, записанная примерно через 15 минут была почти такой же, за исключением того, что не было ЖЭ:

Я оценил QTc в 0,418 с. Если вы не распознаете изменения как ИМпST, вы можете использовать формулу с 3-я переменными (STE60V3 = 2,5, QT = 418, RAV4 = 5,5), и получите 25,85, что в значительной степени является диагностическим признаком ИМпST.

Фельдшер позвонил в принимающую клинику и сказал, что у него пациент с передне-перегородочным ИМпST и передал специалистам принимающей клиники ЭКГ. К огорчению фельдшера, врач-терапевт решил, что это не ИМпST, и не стал вызывать дежурного интервенциониста.

В момент времени t = 4 часа 15 минут (255 минут) тропонин стал положительным, а у пациента отмечена гипотензия. Ему сделали ЧКВ, выявиви 98% окклюзию ПМЖВ и 100% окклюзию огибающей.

Пациент выжил. У меня нет дополнительной информации, но я подозреваю, что произошла значительная потеря миокарда.

Уроки:

1. Внимательно слушайте средних медработников. Они нередко знают об ЭКГ больше, чем вы (это важно для врачей неотложной помощи и кардиологов).
2. Воспользуйтесь всей информацией. ЖЭ часто дают вам дополнительную информацию.
3. Используйте формулы переднего ИМпST. Мы уже не раз убеждались, что формулы невероятно точны. Я использую обе (с 3-я и 4-я переременными) постоянно, чтобы подтвердить или опровергнуть собственное мнение.

АЛЦ:

ШИКАРНЫЙ пример того, как изменения ST-T при остром ИМпST в ЖЭ более драматичны, чем в остальных 12 отведениях. Я бы добавил №4 к «Урокам» Смита, перечисленным выше = СЛУШАТЬ ПАЦИЕНТА. Этот пациент имел гемодинамические симптомы и жаловался на сильнейшую боль в груди. В этом контексте - должно быть очень трудно не заметить переднюю элевацию ST, видимую уже на 1-й записи. Как правильно заметил Смит - в большом количестве отведений также имеются важные для распознавания ИМ острейшие зубцы T ...