50-летний мужчина, получивший лечение тахикардии с широкими комплексами

50-летний мужчина, получивший лечение тахикардии с широкими комплексами

Автор: Кен Грауер, MD. Оригинал: A 50ish Man whose Wide Tachycardia was Treated.
ЭКГ на рисунке 1 была записана у 50-летнего мужчины, которому врачи скорой помощи диагностировали тахикардию с широкими комплексами. Пациент получил медикаментозную терапию на месте. ЭКГ № 1 показывает результаты такого лечения.

• У этого пациента сейчас синусовая тахикардия (красная стрелка)?

Рисунок 1: 12 отведений ЭКГ и длинная полоса ритма II отведения, записанные после введения лекарственных препаратов, купировавших тахикардию с широкими комплексами (см. текст).
МЫСЛИ по ЭКГ № 1: Соблазнительно принять зубец в отведении II, показанный КРАСНОЙ стрелкой на рис. 1, как положительный синусовый зубец Р.

• «Хорошие новости» - это то, что у этого пациента до начала лечения была тахикардия с широкими комплексами. Комплекс QRS на ЭКГ № 1 теперь узкий - поэтому у пациента сейчас регулярный суправентрикулярный ритм (= наджелудочковая тахикардия) с частотой ~ 115 в мин.

ВОПРОС: Видна ли на рисунке 1 дополнительная предсердная активность?

• ПОДСКАЗКА: Использование измерительного циркуля облегчает ответ на этот вопрос!

ОТВЕТ: Соблазнительно принять зубец в отведении II, показанный КРАСНОЙ стрелкой на рис. 1, как положительный синусовый зубец Р, но несколько фактов должны заставить вас скептически отнестись к этому выводу:

• ЕСЛИ ритмом на рисунке 1 была синусовая тахикардия, то частота сокращений желудочков ~ 115 в минуту довольно большая ...
• В нескольких отведениях, по-видимому, заметна «дополнительная засечка» в ранней части зубца Т (наклонные КРАСНЫЕ линии на рисунке 2).
• Немного отодвинув запись от себя - можно увидеть картину «пилообразной» активности (напоминающего трепетание предсердий - СИНЯЯ «пила» в длинном отведении II на рис. 2).

Рисунок 2: Наклонные КРАСНЫЕ линии, а также предполагаемый СИНИЙ «пилообразный» паттерн были добавлены к Рисунок 1 (см. текст).
ПРИМЕЧАНИЕ. Ранее мы уже неоднократно обсуждали диагностические подходы к регулярному СВТ ритму. Сегодняшний случай интересен прежде всего тем, как легко себя обмануть, предположив, что КРАСНАЯ стрелка, которую мы видели на рисунке 1, указывает на положительный синусовый зубец P в отведении II.

• НАИЛУЧШИЙ способ доказать, чем является ритм, показанный на рис. 2 - тщательно установить ножки циркуля так, чтобы они точно ОТРАЖАЛИ ПОЛОВИНУ интервала R-R регулярного СВТ ритма.
• Это позволяет вам легко «прошагать» ножками циркуля по предсердной активности 2:1 в многочисленных отведениях (наклонные КРАСНЫЕ и РОЗОВЫЕ линии на рисунке 3). Поскольку эти наклонные линии указывают на наличие 2 предсердных отклонений для каждого комплекса QRS - и, поскольку мы рассчитали частоту сокращений желудочков на рисунке 1, равной 115 в минуту, это означает, что частота сокращений предсердий должна составлять 115 X 2 = 230 в минуту.
• Как мы много раз подчеркивали, частота активаций предсердий для нелеченного трепетания предсердий у взрослых почти всегда близка к ~ 300 в мин (т. е. диапазон 250-350 в мин), что при АВ-проводимости 2:1 означает, что частота желудочков при нелеченном трепетании предсердий чаще всего будет близка к 300/2 ~ 150 в мин. НО в начале обсуждения сегодняшнего случая нам сказали, что пациент получил антиаритмические препараты. В результате, частота предсердий ~ 230 в минуту не будет слишком медленной для 2:1 трепетания предсердий (так как антиаритмические препараты могут замедлить частоту трепетания).
• Наконец, я полностью признаю, что невозможно исключить ПТ (предсердную тахикардию) с блокадой 2:1 в качестве диагноза ритма на рисунке 3. Тем не менее, я чувствую, что предположение о «пилообразной» активности (синие линии на рисунке 2) делает трепетание предсердий гораздо более вероятным диагнозом, чем ПТ с блокадой 2:1!

Рисунок 3: Косые красные и розовые линии подчеркивают предсердную активность 2:1 в многочисленных отведениях (см. текст).
=====================
- Моя искренняя благодарность Эдварду Бруначчи (из Сиднея, Австралия) за содействие обсуждения этого случая.