ЖЭ и АВ-блокада в молодом возрасте?
Автор: Кен Грауер. Оригинал: PVCs and AV Block in a Young Adult?Пациент - мужчина 30 лет с анамнезом длительного курения, который поступил в клинику с жалобой на выраженное головокружение, близкое к обмороку и дискомфорт в груди в течение последних нескольких дней. Его начальная ЭКГ и длинная полоса ритма II отведения показаны на рисунке 1.
ВОПРОСЫ:
- Как бы вы интерпретировали ЭКГ и полосу ритма, показанные на рисунке 1?
- Возможно ли, что АВ-блокада является причиной его жалоб?
МЫСЛИ: В этом случае есть 2 главных задачи: №1) Интерпретация сердечного ритма; и №2) Интерпретация ЭКГ в 12 отведениях в свете анамнеза.
- Признание: я не был полностью уверен во всех аспектах сердечного ритма по этой единственной записи, показанной на рисунке 1. Но что-то мне подсказывает, что объяснение моих последовательных размышлений окажется достаточно полезным.
- ЖЕМЧУЖИНА № 1: Когда сталкиваешься со сложным сердечным ритмом, в котором некоторые фрагменты записи просты, а другие нет - НАЧИНАЙТЕ с более ПРОСТЫХ частей ЭКГ!
- ЖЕМЧУЖИНА №2: Я хотел бы начать с того, чтобы вначале решить, есть ли основной ритм? Например, на ЭКГ №1 - основным ритмом является синусовая аритмия, определяемая положительными зубцами Р, которые демонстрируют заметно изменяющийся интервал P-P (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 2).
- Как уже было отмечено выше - на этой записи имеются 4 ЖЭ. 2-я и 3-я ЖЭ (то есть, комплексы №4 и 7), сопровождаются компенсаторной паузой (полной). Это связано с ретроградной проводимостью, которая распространяется достаточно далеко у АВ-системе, чтобы предотвратить прямую проводимость на желудочки следующего синусового зубца P.
- В некоторых случаях, если время «правильное», ЖЭ может «интерполировать», в этой ситуации ЖЭ находятся между двумя нормальными синусовыми комплексами без обычной компенсаторной паузы. Это именно то, что мы видим в 1-й и 4-й ЖЭ на рисунке 2 (то есть для комплексов № 2 и 12).
ВЕРНЕМСЯ буквально на секунду НАЗАД, чтобы взглянуть на КРАСНЫЕ стрелки, которые я нарисовал на рисунке 2. Разве неравномерность, которую мы видим в интервале P-P, не намного больше, чем вы обычно ожидаете?
- Разве не имеет смысла предугадать, что есть 2 дополнительных зубца P, которые скрыты в терминальной части ST-T комплексов № 4 и 7 (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 3)?
- ПРИМЕЧАНИЕ. Даже с добавлением этих двух зубцов P на рис. 3 - интервал P-P по-прежнему демонстрирует значительные изменения. Это связано с лежащей в основе синусовой аритмией, которая затрудняет прогнозирование появления следующего синусового комплекса. Эта подлежащая синусовая аритмия также объясняет, почему компенсаторная пауза после 3-й ЖЭ (то есть, комплекс № 7) не точно в два раза превышает предыдущий интервал R-R.
Сложная часть этой аритмии связана с изменением интервалов PR. Это может иметь отношение к этому случаю, потому что у этого пациента наблюдается сильное головокружение и эпизоды предобморока. Возникает вопрос: есть ли АВ-блокада, вызывающая пресинкопальные эпизоды, для которых может потребоваться кардиостимулятор?
- ЖЕМЧУЖИНА № 3: явление, известное как «скрытое проведение», объясняет, почему интервал PR, следующий за 2-я интерполированными ЖЭ (т. е. интервал PR, предшествующий комплексам № 3 и 13), длиннее, чем интервал PR, предшествующий синусовым ударам № 1, 6, 9, 10 и 11. Термин «скрытый» использован потому, что мы не можем объяснить этот эффект на последующем интервале PR на нашей фактической ЭКГ. Вместо этого мы должны сделать вывод, что существует ретроградная проводимость от интерполированных ЖЭ (т.е. комплексы № 2 и 12), которая препятствует прямому проведению следующего синусового импульса. ЖЕМЧУЖИНА о которой нужно помнить, - это то, что интервал PR после интерполированной ЖЭ как-правило увеличивается из-за «скрытой» проводимости. Это не А-В проведение по типу Венкебаха!
- Обратите внимание, что самые длинные интервалы R-R на рисунке 4 предшествуют именно комплексам № 5 и 8. Эти короткие паузы потенциально дают время для возникновения выскальзывающего комплекса - либо из АВ-узла, либо из другого предсердного пейсмейкера.
- Хотя трудно быть уверенным - я полагаю, что форма зубцов P, выделенных РОЗОВЫМИ стрелками на рисунке 4, немного отличается от морфологии других синусовых зубцов P (т. е. они немного меньше и уже). Поэтому я подумал, что комплексы № 5 и 8, скорее всего, представляют собой эктопические предсердные выскальзывающие комплексы, что и является причиной их немного отличающейся формы и более коротких интервалов PR.
- В качестве альтернативы - зубцы P, выделенные РОЗОВЫМИ стрелками, в конце концов, могут быть синусовыми зубцами P, причем более короткий интервал PR, предшествующий ударам № 5 и 8, обусловлен тем, что чуть раньше до появления синусной проводимости возникали АВ-выскальзывающие комплексы.
- Примечание АЛЦ: при всем уважении, 2 объяснения довольно вычурны. При синусовой аритмии такое идеальное попадание синусового сокращения в выскальзывающее из разряда фантастики. У меня есть еще 2 объяснения: ЛИБО эти зубцы P возникли из нижней части АВ-узла, откуда ход их на предсердия чуть короче (PR короче), а деполяризация распространяется по предсердиям иначе, чем из обычной (верней) синусовой зоны, приводя к различиям в морфологии. ЛИБО! Эти ЖЭ проводятся таки на предсердия и вызывают разрядку синусового узла и его торможение, а следующий за ним комплекс - выскальзывающий предсердный (из верхней части П). Предыдущее объяснение Кена также мне не сильно глянулось! Я не вижу причин, по которым замещающий выскальзывающий комплекс появляется вместо нормального синусового, и в его время? Тогда он ускорен и это ПРЕДСЕРДНАЯ Э? Не слишком ли много ГИТИК* умеет наука?
- Против оценки ритма на рисунке 4, как AV-блокады 2-й степени, Mobitz Type I (= AV Wenckebach) - отсутствие увеличения интервала PR при переходе от комплекса № 9 - к № 10 - и к №11. Вместо этого - единственными комплексами на этой записи, которые демонстрируют более короткий интервал PR, являются 2 комплекса, которые следуют за самым длинным интервалом R-R.
Самый простой способ объяснить мою теорию - использовать лестничную диаграмму (см. Рис. 5).
- Обратите внимание, что ретроградной проводимости от двух интерполированных ЖЭ (т. е. комплексов № 2 и 12) достаточно, чтобы задержать прямое проведение следующих синусовых P- (наклонные пунктирные линии в пределах АВ-узлового уровня, возникающие из комплексов № 2 и 12).
- Ретроградная проводимость от 2-й и 3-й ЖЭ (т. е. комплексов № 4 и 7) распространяется немного дальше - этого достаточно, чтобы полностью предотвратить прямое проведение следующих синусовых P (что приводит к компенсаторной паузе). Таким образом, существует причина, по которой 2 зубца P, возникающие сразу после комплексов № 4 и 7, не проводятся (т. е. эти P возникают в рефрактерном периоде ЖЭ). Это не АВ-блокада.
- Обратите внимание, что на этой лестничной диаграмме я предположил, что зубцы P, выделенные РОЗОВЫМИ стрелками, возникают из эктопичсекого очага в предсердии. Это имеет смысл - потому что, если вы сфокусируете свое внимание на уровне предсердия в лестничной диаграмме - зубцы P, выделенные РОЗОВЫМИ стрелками, появятся после ЖЭ раньше, чем вы могли ожидать.
- ЖЕМЧУЖИНА № 4: ЖЭ на этой записи возникают в ВОПЖ (выходных отделах правого желудочка) - потому что в грудных отведениях они демонстрируют картину блокады левой ножки с нижней осью во фронтальной плоскости. Клинически важно оценить эту очень типичную морфологию ВОПЖ - потому что ВОПЖ является одной из наиболее распространенных форм идиопатической ЖT (т. е. ЖT, которая возникает при отсутствии основного органического заболевания сердца). Этот тип ЖT чаще всего наблюдается у молодых людей, и он может реагировать на аденозин.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ МЫСЛИ: Теперь, когда мы объяснили сердечный ритм на ЭКГ № 1 нам нужно завершить интерпретацию ЭКГ в 12 отведениях.
- Как указывалось выше - основным ритмом является синусовая аритмия с частыми ЖЭ (некоторые из которых интерполированы). Скрытое проведение объясняет более длительный интервал PR, предшествующий комплексам № 3 и 13. Отсутствие удлинения интервала PR с сокращения № 8 - до № 9 - до №10 настоятельно указывает на отсутствие АВ-блокады. Я подозреваю, что немного более короткие интервалы PR, предшествующие ударам № 5 и 8, объясняются тем, что это эктопические предсердные выскальзывающие комплексы.
- Далее, комплекс типа rSr', который мы видим в отведении V1, в сочетании с узкими терминальными S в отведениях I и V6 согласуется с неполной БПНПГ.
- Интервал QTc и ось во фронтальной плоскости синусовых комплексов - нормальные. Увеличения камер сердца НЕТ. Изменения ST-T не выглядят острыми.
- Заключение: на ЭКГ №1 АВ-блокады нет, и нет острых изменений ST-T. Следовательно, эта ЭКГ не объясняет головокружение, пресинкопальный эпизод и дискомфорт в груди у этого пациента. Для оценки этих симптомов необходимо дальнейшее обследование.
ПРИМЕЧАНИЕ: Искренне говорю СПАСИБО Хасану Джалалу Зиадату (из Иордании) за то, что он поделился с нами данными об этом и этой ЭКГ!
================
ПРИМЕЧАНИЕ:
Дэвид Ричли высказал обоснованные опасения (см. его вопрос ниже) относительно этиологии комплексов № 5 и 8 на рис. 5. Я полностью признаю, что я не уверен в ответе. Я предлагаю потенциальные альтернативные решения на рисунке 6 - хотя ни одно из них не «удовлетворяет» меня полностью в качестве объяснения того, что мы видим. Как это иногда бывает со сложными аритмиями - я не думаю, что окончательный ответ возможен без дополнительного мониторинга - и - в этой ситуации возможно более одного решения ...
СПАСИБО Дэйву за стимулирующее обсуждение!
АЛЦ, Дэйв почти слово в слово описал мои сомнения!
Дэйв: Я согласен почти со всем твоим анализом, Кен, но есть одна вещь, которая для меня бессмысленна. Если в комплексах № 4 и 7 в конце зубца Т действительно скрыт синусовый зубец Р, то после этих синусовых импульсов возникают эктопические предсердные комплексы, и фактически ваша лестничная диаграмма показывает, что эти эктопические предсердные комплексы в действительности возникают раньше относительно времени следующих ожидаемых синусовых комплексов: т.е. они преждевременны (т.е. это экстрасистолы)? Но почему эти 2 ЖЭ обязательно должны сопровождаться предсердными экстрасистолами? Единственный способ объяснить возникновение предсердных комплексов - это предположить, что это действительно эктопические комплексы, но причина, по которой они возникают, заключается в том, что ЖЭ №4 и 7 проводятся ретроградно на предсердия и перезапускают синусовый узел, создавая паузу что позволяет предсердному очагу разряжаться. Конечно, прямых доказательств прямых доказательств ретроградной активации предсердий мы не найдем, но я также не вижу синусовых Р в конце зубцов Т!
Кен: Подумав немного больше о вопросах, которые затронул Дейв, я вдохновился наметить некоторые потенциальные альтернативы для моей лестничной диаграммы на рисунке 5, которые я добавил на рисунке 6. Ни одно из этих потенциальных меня полностью не удовлетворяет.
АЛЦ: после долгих раздумий я поддержу и Кена. Мне также не до конца импонирует идея о выскальзывающем комплексе, выскальзывающим после ЖЭ почти точно во время ожидаемого синусового! Не очень я верю в такие совпадения, да и два раза подряд! Вообще, очень помогло бы простое изменение частоты синусового ритма, поприседать, например!
Кен - в итоге: 4 жемчужины, которые я предлагаю в моем обсуждении выше, все еще остаются в силе.
__________________________
* - Слово «гитик» предположительно происходит от английского GT (Greater Tactics, что значит «лучшая стратегия», «хитрый прием для выигрыша»)
Комментариев нет:
Отправить комментарий