Молодая Ж с гипертермией, делирием и сухая: индуцированый лихорадкой Brugada? Токсичность дифенгидрамина? ТЦА?

Молодая Ж с гипертермией, делирием и сухая: индуцированый лихорадкой Brugada? Токсичность дифенгидрамина? ТЦА?

Оригинал: A young F is hyperthermic, delirious, and dry: Fever-induced Brugada? Diphenhydramine toxicity? Tricyclic?

Случай 1

Некто лет 30 без медицинского анамнеза поступила с сутками ​​высокой температуры и делирием.

Температура тела у нее была выше 41°.

В рамках обследования ей была записана ЭКГ.

Я пошел ее смотреть и увидел это:

Что вы думаете?
Имеется синусовая тахикардия, а также большой зубец R в aVR.

В V1 и V2 имеется морфология Brugada типа 1.

Чтобы определить, действительно ли это Brugada или нет, важно определить, действительно ли QRS действительно удлинен или нет.

Если QRS удлинен, то дифференциальный диагноз включает:

1. Гиперкалиемию
2. Токсичность лекарственных препаратов, особенно дифенгидрамина (он же «димедрол»...), который вызывает эффект блокирования натриевых каналов, а также антихолинергические эффекты, которые могут привести к синусовой тахикардии, гипертермии, делирию и сухости кожи.

- Другие препараты, блокирующие натриевые каналы: трициклические антидепрессанты (ТЦА). Они приводят к большим зубцам R в aVR, но также обычно дают более широкий QRS.
- Другие блокаторы натриевых каналов, такие как флекаинид.
Однако, если QRS не удлинен, то вероятным виновником является Brugada, провоцированный лихорадкой.
На ЭКГ ниже я провел линию от окончания QRS в отведении II внизу до V1 и V2.

Видно, что бóльшая часть того, что кажется зубцом R' в V1 и V2 в действительности представляет собой наклоненный сегмент ST. Таким образом, Brugada является наиболее вероятным диагнозом.

________________

Очень хорошее объяснение этого дано в цитируемой ниже статье о текущих ЭКГ-критериях для морфологии Бругада.

Bayes de Luna, A et al. Current electrocardiographic criteria for diagnosis of Brugada pattern: a consensus report. J Electrocardiology 45 (2012):433-442.

Full text at Researchgate

Изолированные БПНПГ

Как Brugada типа 1, так и БПНПГ с расширением QRS характеризуются терминальным положительным зубцом и отрицательным зубцом Т в V1-V2. Различие между этими двумя состояниями довольно простое, потому что, как правило, при значительных БПНПГ сегмент ST в правых прекордиальных отведениях не приподнят, терминальный зубец (r 'или R') определяется синхронно с широким зубцом S, наблюдаемым в отведениях I и V6, а QRS шире (≥0,12 с).

При морфологии Bruhada типа 1, наоборот, обычно нет широких зубцов S в левых отведениях, потому что терминальные силы желудочкового комплекса в V1-V2 могут быть зарегистрированы только электродами, расположенными в непосредственной близости от места, где имеется аномальная электрическая активность  (пути оттока правого желудочка), а не из более отдаленных отведений. Поэтому QRS в левых отведениях обычно составляет менее 0,12 с.

___________________
Синдром Brugada 1-го типа, который может существовать исходно или проявляться лихорадкой, также имеет нормальную продолжительность QRS и приводит к визуальному расширению  R в V1 и V2 из-за быстро косонисходящего сегмента ST.

Далее о пациентке:

У пациентки был диагностирован пиелонефрит, а температура снизилась после жаропонижающих средств. Ей дали жидкость, ей стало лучше, а психическое состояние «прояснилось». Она смогла рассказать, что не принимала никаких наркотиков, лекарств или безрецептурных препаратов и диетических добавок.

Мы повторили ей ЭКГ:

Картина Brugada в основном разрешилась.

При дальнейшем уточнении анамнеза выяснено: у этой пациентки не было других признаков высокого риска (обморок пресинкоп), но у ее матери случилась внезапная остановка сердца во сне.

ЭКГ следующим утром:

Морфология Brugada разрешилась.

Ниже то, что рекомендовал электрофизиолог.

Рекомендации основаны на калькуляторе риска Sieira et al, 2017, который дает пограничный балл риска (2).

• Генетическое тестирование может быть полезным для подтверждения диагноза и проведения скрининга группы риска других членов семьи.
• Рекомендуется провести ЭФИ с целью дальнейшего уточнения риска, и имплпантацией/или нет ИДКВ в зависимости от результатов.
• Независимо от дальнейшей оценки, ей следует избегать брадикардии, АВ-блокаторов, блокаторов Na-каналов и лихорадки.
• Если у нее поднимается температура, ей настоятельно следует принимать ацетаминофен и/или ибупрофен и, если состояние не улучшится, необходимо обратиться в клинику для дальнейшей оценки.
• Если возникнут какие-либо синкопальные или пресинкопальные события, она должна быть немедленно госпитализирована в какрдиологическое отделение для оценки.
• Всем родственникам 1-й линии родства необходимо хотя бы 1 раз записать ЭКГ.

__________________________________

Случай 2

Несколькими днями ранее к нам поступила пациентка в гриппом:

Лет 70 с чем-то с лихорадкой до 38,0 С°, был поставлен диагноз гриппа.

Данная ЭКГ была прочитана компьютером и перечитана врачом как:
«Тип 3 морфологии Brugada».

Так ли это?
Нет! Это классическая морфология Brugada типа 1.

Типы 2 и 3 в настоящее время были объединены в Тип 2 и выглядят существенно иначе.

Эта ЭКГ была записана примерно 30 минут спустя:

Выглядит, в принципе, также.

Была найдена предыдущая ЭКГ, которая была нормальной.

Пациентка отрицала какую-либо боль в груди, а тропонин при поступлении и через 2 часа был ниже уровня обнаружения. Прикроватное УЗИ сердца показало в целом нормальную гипердинамическую систолическую функцию без явных областей нарушений движения стенки. Его лабораторные исследования были значимыми для положительного теста на грипп А и гипонатриемии.

Пациентка была проинформирована о важности контроля лихорадки, последующего наблюдения врачом общей практики, а также кардиологом.

Не было проверено, разрешилась ли картина Brugada после снижения температуры. Это было бы желательно.
Вот еще о Brugada в моем блоге: здесь.
______________________________________________

Лихорадка и Бругада - Важные статьи

Краткий обзор литературы, приведенный ниже показывает, что Brugada, инициированный лихорадкой, действительно имеет высокий риск аритмического события.

Эта статья о Brugada в целом, а не только о лихорадке:

Модель оценки для прогнозирования риска развития событий у пациентов с синдромом Бругада

Вот полный текст:  https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/22/1756/3098019
Это была единая центральная когорта из 400 пациентов с синдромом Бругада. 78 пациентов имели «спонтанную» ЭКГ I типа. Клиническая картина была осложнена внезапной смертью у 20 пациентов, обмороком у 111 и сохранялась бессимптомной у 269 пациентов. Семейный обморок или внезапная смерть были выявлены у 184 пациентов, 31 из которых - у родственников первой степени в возрасте до 35 лет. ИДКВ был имплантирован 176. За период наблюдения 80,7 месяцев произошло 34 аритмических события (частота событий: 1,4% в год). Переменными, достоверно связанными с событиями, были: поступление как прерванная внезапная сердечная смерть (ВСС) (риск опасности [HR] 20,0), обморок (HR 3.7), спонтанный тип I (HR 2.7), мужской пол (HR 2.7), ранняя ВСС у родственников первой степени (HR 2.9), синоатриальные дисфункции (HR 5.0), индуцибельные ЖА (HR 4.7) и статус пробанда (HR 2.1). Оценка, включающая кардиограмму ЭКГ, ранние семейные анамнезы ВСС, индуцибельное электрофизиологическое исследование, поступление в связи с синкопом или прерванной ВСС и синоатриальной дисфункцией имели прогностическую эффективность 0,82. При балле, превышающем 2, вероятность 5-летнего события составила 9,2%.
_______________________________________________

Статьи о лихорадке и Brugada

Arrhythmic events in Brugada syndrome patients induced by fever.  Annals of Noninvasive Electrocardiology 2019.

Авторы проанализировали все имеющиеся сообщения о лихорадке с синдромом Brugada и обнаружили, что частота аритмических событий у пациентов с активной лихорадкой и Brugada была 38% (очень высокий!). (Это имеет высокий риск предвзятости при отборе, поскольку все события являются зарегистрированными случаями.)

Это исследование ссылается на экспериментальные доказательства того, что более высокая температура изменяет проводимость Na через мембрану у пациентов с мутацией SNC5A.

Исследования показали более высокую распространенность синдрома Brugada у фебрильных пациентов по сравнению с нефебрильными. Лихорадка не только демаскирует электрокардиограмму с морфологией Brugada, но также увеличивает риск желудочковых тахиаритмий, таких как фибрилляция желудочков (ФЖ) или внезапной сердечной смерти. Основной механизм этого открытия может заключаться в снижении тока натрия во время повышения температуры, что было недавно описано с использованием человеческих кардиомиоцитов из индуцированных плюрипотентных стволовых клеток.
Авторы подчеркивают, что необходимо провести дальнейший анализ, чтобы найти общий способ лечения пациентов, поступающих с Brugasa индуцированных лихорадкой, а также установить риск аритмических событий, которые могут угрожать этим пациентам при следующих эпизодах ​​лихорадки.

Заключение из этой статьи: Лихорадка является значимым фактором риска развития аритмий у пациентов с синдромом Brugada. Пациенты с известным синдромом Brugada, вызванным лихорадкой, должны быть тщательно обследованы во время лихорадки и им должна быть начата жаропонижающая терапия как можно скорее. Имеются ограниченные данные о влиянии ЭФИ на пациентов с Brugada, вызванным лихорадкой. ЭФИ может быть полезным у пациентов с симптомами (Sroubek et al., 2016) при наличии спонтанной ЭКГ типа Brugada или ЭКГ с Brugada, вызванной лекарственными препаратами.

The prognostic significance of fever-induced Brugada syndrome.  Heart Rhythm 2016.
88 бессимптомных пациентов с лихорадкой, индуцировавшей синдром Brugada 1-го типа, имели средний возраст 45,8 ± 18,7 года, а 71,6% (67 из 88) были мужчины. 21% (18 из 88) имели семейный анамнез ВСС, а 26,4% (14 из 53) имели патогенную мутацию SCN5A. Лекарственный тест был положительным у 29 из 36 тестированных пациентов (80,6%). Риск фибрилляции желудочков у бессимптомных пациентов составил 0,9% в год (3 из 88, 43,6 ± 37,4 мес).

Fever-related arrhythmic events in the multicenter Survey on Arrhythmic Events in Brugada Syndrome.  Heart Rhythm 2018.У 588 пациентов с известным синдромом Brugada и первым аритмическим событием 35 были во время лихорадки. Семейный анамнез внезапной смерти, анамнез обморока и спонтанная ЭКГ Brugada типа 1 были найдены у 17%, 40% и 71% пациентов, соответственно. ФЖ была индуцирована при ЭФИ у 9 из 19 пациентов (47%). Мутация SCN5A была обнаружена у 14 из 28 пациентов (50%). Наибольшая доля связанных с лихорадкой аритмических событий наблюдалась в педиатрической популяции (возраст менее 16 лет) с непропорционально высоким уровнем заболеваемости среди очень молодых (возраст 0–5 лет) (65%).

Комментарий Кена Грауера, MD

Ранее мы уже неоднократно обсуждали ЭКГ-морфологию Brugada и синдром Brugada в этом блоге...

• В сегодняшнем сообщении доктор Смит подчеркивает возможность высокой температуры вызывать ЭКГ-картину Brugada-1, что связано с повышенным риском развития аритмического события.

Обзор соответствующей литературы предоставлен доктором Смитом (см. выше). Я же ограничиваю свои комментарии следующими синтезирующими мыслями:

• ЭКГ-морфология Brugada 1 (что и показано на первоначальной ЭКГ в этом случае) должно быть распознано немедленно. Скорая помощь должна быть в состоянии распознать такую картину на ЭКГ.
• Острое лихорадочное заболевание может «разоблачить» ранее недиагностированный синдром Brugada. Лечение основной причины лихорадки (которая была острым пиелонефритом в случае № 1 выше) может устранить (или значительно уменьшить) изменения на ЭКГ (как это в случае № 1 и произошло).
• Ясно, что пациенты со спонтанной или индуцированной (включая индуцированную лихорадкой) ЭКГ-картину Brugada 1 подвержены значительно большему риску возникновения в будущем события в виде злокачественной аритмии, ЕСЛИ есть: 1) положительный семейный анамнез внезапной смерти - и/или - 2) спонтанная ЭКГ с картиной Brugada 1 у родственников 1-й степени родства - и/или - 3) Предыдущий анамнез обморока, пресинкопа, судорог или ночного агонального дыхания у пациента - и/или - 4) Положительный тест на блокатор натриевых каналов после разрешения острой проблемы.
• Что менее ясно, так это то, насколько велик риск бессимптомного и в остальном здорового пациента со структурно нормальным сердем, особенно если ЭКГ-морфология Brugada 1 разрешается после разрешения провоцирующего события. КЛЮЧЕВОЙ ВОПРОС: Действительно ли эта ранее здоровая 30-летняя молодая женщина в случае № 1, чья ЭКГ с картиной Brugada 1 почти полностью разрешилась при лечении ее острого лихорадочного заболевания, нуждается в ИДКВ? (Имплантируемый дефибриллятор-кардиовертер), с долгосрочной вероятностью связанных с устройством осложнений, включая неуместные разряды?

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Принимая во внимание, что принятие решений является очевидным для пациентов с симптомами и ЭКГ с морфологией Brugada 1, но решение является сложным и продолжает оставаться «движущейся мишенью» в случае бессимптомных лиц без стойких нарушений на ЭКГ. Я считаю необходимым направлять таких пациентов в кардиологическую клинику для общего обследования.

Постскриптум (который я написал на следующий день): я пропустил «Углубленный анамнез, полученный позже», когда писал свой первоначальный комментарий. Углубленный анамнез добавляет, что, хотя эта пациентка лично не сталкивалась с обмороком/пресинкопе, у ее матери внезапно развилась остановка сердца во сне ==> Следовательно, положительный семейный анамнез, который для этой молодой женщины является конкретной путевкой для обследования, в т.ч. и ЭФИ!