Опасайтесь стенокардии крещендо у пациентов с установленной ИБС

Опасайтесь стенокардии крещендо у пациентов с установленной ИБС

Из архива Стива Смита... Оригинал - здесь.

73 летняя женщина с ИБС в анамнезе (дважды шунтирована), сахарным диабетом, АГ, гиперлипидемией и диагностированной предшествующей окклюзией ПМЖВ, поступила в клинику неотложной кардиологии с жалобой на боль в груди, которая локализовалась за грудиной и слева, но с иррадиацией в правое плечо (время=0).

Боль продолжалась весь день, длилась минуты и стихала после нитроглицерина, но ни разу не стихала более чем на 15-30 минут. Была записана следующая ЭКГ, время = 14 минут.

•  Имеется блокада правой ножки.
• Зубец Q в грудных отведениях, соответствующих завершенному старому переднему ИМ без каких-либо острых изменений ST-T.

ЭКГ была неизменной по сравнению с ее предыдущим записями. Т.е. скорее всего, эти изменения неспецифичны для ОКС. Первоначальный тропонин был отрицательным. Тем не менее, клинический сценарий весьма специфичен для нестабильной стенокардии, а риск у пациентки очень высок. Баллы по шкале TIMI составили 5 (из 7), и это говорит о 26% 14-дневном риске смерти, инфаркта миокарда или реваскуляризации. Наличие БПНГ переводит ее на более высокую ступень риска.

Не лишено смысла начать интенсивную антитромботическую и антиагрегантную терапию. С другой стороны, без острых ЭКГ или подъема биомаркеров риск не столь высок, как предсказывает TIMI.

Идентичная ЭКГ зарегистрирована в 2:34. Повторный уровень тропонинов был меньше, чем 0,04, а затем уже 0,04. Она уже принимала аспирин и никаких других антитромбоцитарных или антитромботических препаратов ей не назначили. Через 4:11 ч у нее развился рецидив боли в груди и была записана следующая ЭКГ. На ЭКГ виден новый подъем ST в aVR, V1, и AVL, а также распространенная депрессия ST. Это наводит на мысль об окклюзии ствола ЛКА.

ЭКГ на фоне рецидива болей.

АД внезапно «упало» до 40 мм рт.ст., быстро развился кардиогенный шок, пациентка была интубирована, затем был зафиксирован эпизод беспульсового ритма, она была реанимирована, доставлена на ангиографию, где была выявлена тотальная окклюзия передней межжелудочковой и огибающей коронарных артерий, что эквивалентно окклюзии ствола.

В конечном счете, она все-таки умерла, несмотря на полную терапевтическую поддержку.

Может быть ранняя терапия антитромботическими препаратами и ингибиторами GP IIb IIIa, или высокие дозы клопидогреля, дали бы результат?

Следует иметь в виду, что эти методы лечения не всегда дают эффект. На самом деле, прежде чем она умерла, ее гемоглобин упал до 6,3 г/л (норма 13-16 г/л) и это осталось без ответа.

В процессе обсуждения этого случая один из врачей заметил, что в этом случае, учитывая, что она в итоге нуждалась в АКШ, ей было противопоказано применение высоких доз плавикса...

Однако, в этом случае из-за тяжести состояния пациентка сначала получит ЧКВ. Вероятно, что имелась одна первичная артерия, которая, если ее открыть, спасет жизнь. Плавикс поможет с этим. Гораздо важнее, чем проблема Плавикса, это то, что ее было необходимо доставить на ангиографию и ЧКВ как можно скорее.