Проспективные, реальные данные, показывающие разрыв между инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) и окклюзионным ИМ (ИМО)
Prospective, real-world evidence showing the gap between ST elevation myocardial infarction (STEMI) and occlusion MI (OMI)☆
H. Pendell Meyersb, Stephen W.Smith
Оригинал: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0167527319320686?dgcid=authorСокращения
ИМпST - инфаркт миокарда с подъемом ST,
ИМбпST - инфаркт миокарда без элевации ST,
ИМО - инфаркт миокарда вследствие окклюзии,
НИМО - инфаркт миокарда без окклюзии коронарной артерии,
ОКС - острый коронарный синдром
Первоначальной предпосылкой парадигмы ИМпST против ИМбпST было то, что элевацция ST на ЭКГ является суррогатом острой коронарной окклюзии и, следовательно, элевация ST может быть использована для выявления пациентов, которым будет полезна неотложная реперфузионная терапия [1]. Мета-анализ 9 исследований тромболитиков показал, что у пациентов с предполагаемым инфарктом миокарда с некоторой степенью плохо определяемой «элевации ST», в отличие от депрессии ST или без смещения ST, была более низкая смертность при лечении с тромболитиками, чем плацебо (нет исследований коронарного вмешательства по сравнению с плацебо или отсутствием реперфузионной терапии). В то время не было установленных «критериев ИМпST»; Критерии, используемые сегодня, берут свое начало из групп пациентов с ИМ 1980-х годов, диагностированных только по МВ-фракции креатинкиназы, без ангиографических данных [2].
Тем не менее, фактические данные и опыт катетеризации сердца в последние 25 лет с и успехами в интерпретации ЭКГ продемонстрировали низкую точность парадигмы ИМпST для выявления окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО). 25% пациентов с диагнозом ИМбпST имеют полную окклюзию виновной артерии, выявленную на отсроченной ангиограмме, и такой же процент ангиографий оказывается ложноположительным [3]. Эти ложноотрицательные ИМпST (-), но ИМО, лишены возможности получить выгоду от реперфузионной терапии, в то время как ложные положительные STEMI (+), не ОКС, могут получить вред от ненужной катетеризации сердца. Несмотря на неудачи, парадигма ИМпST и ИМбпST не претерпела существенных изменений и даже до недавнего времени т не не была оспорена [4].
Хиллингер и соавт. смогли внести в эту дискуссию ценные данные, выполнив проспективное обсервационное исследование 2486 пациентов отделения неотложной помощи с признаками и симптомами возможного ОКС. Это была группа высокого риска по сравнению с североамериканскими когортами, с преобладанием острого ИМ 1-го типа (ОИМ, обоих типов), ИМпST и не-ИМпST (ИМбпST) составили 18% (n = 438), 3% (n = 78) имели окклюзию, а n = 357 (15%, соответственно - нет), 58 из 236 (25%) рассмотренных ИМбпST, также имели ИМО. Если вместо этого мы используем окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО) против неокклюзионного инфаркта миокарда (неИМО), распространенность ИМ, ИМО и неИМО составит 18% (n = 438), 5,5% (n = 136) и 12,5% (n = 302). Тем не менее, истинная распространенность ОМИ, вероятно, даже выше, поскольку окклюзия была определена с помощью ангиографии, а 21% пациентов с ИМ ангиография не проводилась, так как врачи с оптимизмом предполагали, что они имеют дело с неокклюзионным ИМ.
Таким образом, было 2436 пациентов с подозрением на ОКС, с 438 острых ИМ, из которых 136 были ИМО, а 302 не ИМО. Из 136 ИМО 78 были ИМпST(+) ИМО - т.е. (истинно положительный ИМпST), а 58 были ИМпST(-) ИМО (диагностика не подтверждала окклюзию), а из 302 не ИМО 5 соответствовали критериям ИМпST, но элевация ST была не из-за ишемии (ложноположительный), а 297 были ИМпST(-) ИМО. Были еще 19 пациентов без ИМ, которые соответствовали критериям ИМпST.
Авторы сообщают о точности компьютерного алгоритма идентификации критериев ИМпST по ЭКГ в сравнении с визуальной интерпретацией «ослепленным» кардиологом, сравнивая все с эталонным стандартом: решение для окончательного диагноза ИМпST «неслепого» кардиолога с использованием ретроспективного обзора всех данных (все электрокардиограммы, клинические данные, результаты биомаркеров, ангиографические данные и т. д.). В целом, специфичность и отрицательная прогностическая ценность были одинаково высокими (%) из-за общей низкой распространенности ИМпST и ИМО, несмотря на низкую положительную прогностическую ценность в диапазоне 50–60%. Демонстрация низкой распространенности ИМО (5,5%) среди группы высокого риска с острой болью в груди сама по себе является важным открытием. Наиболее важно то, что чувствительность компьютерного алгоритма к ИМпST в отношении к оценке кардиологом, была удивительно низкой (35%), а диагноз ИМпST «слепым» кардиологом выявил только 49% пациентов с окклюзионным инфарктом миокарда после катетеризации.
Таблица 1. Диагностическая утилита для «Любой ИМ», ИМпST или ОМИ. Компьютерный алгоритм против «ослепленного» кардиолога. *** 21% пациентов с ИМО не получивших ангиограмму не могли быть оценены как ИМО или неИМО, просто считались неИМО для целей этого оптимистичного расчета. В действительности распространенность ИМО, как ожидается, будет еще выше, а эффективность перечисленных критериев еще ниже.
| Исходы | Любой острый ИМ | ИМпST | ИМО |
| Компьютерный алгоритм, использующий критерии ИМпST | Ч. 6,4% | Ч. 35% | Ч. 21% |
| Сп. 99% | Сп. 99% | Сп. 99% | |
| ППЗ 64% | ППЗ 54% | ППЗ 54% | |
| ОПЗ 83% | ОПЗ 98% | ОПЗ 96% | |
| Компьютерный алгоритм, использующий критерии ИМпST, серийные ЭКГ | 9,4% | Ч. 51% | Ч. 30% |
| «Ослепленный» кардиолог, критерии ИМпST | Ч. 17% | Ч. 82% | Ч. 49% |
| Сп. 98% | Сп. 98% | Сп. 98% | |
| ППЗ 63% | ППЗ 58% | ППЗ 58% | |
| ОПЗ 85% | ОПЗ 99% | ОПЗ 97% |
ИМ = Инфаркт миокарда
ИМпST = ИМ с элевацией ST
OИМО = ИМ вследствие коронарной окклюзии
Ч. = чувствительность
Сп. = специфичность
ППЗ = положительное предсказательное значение
ОПЗ = отрицательное предсказательное значение
Хиллингер и соавт. также сообщают о 58 (25%) суммарных ИМ с полной окклюзией среди 236 пациентов, оценивавшихся как ИМбпST, которым была проведена ранняя (в течение 24 часов) ангиография. Эти данные согласуются со многими предыдущими исследованиями, показывающими низкую точность текущей парадигмы ИМпST и ИМбпST для определения того, какие пациенты нуждаются в неотложной реперфузионной терапии. Данные Khan [3], From [5], Schmitt [6] и Pride [7] et al. представляют 10 исследований с общим количеством более 45 000 пациентов с ИМбпST, в каждом из которых сообщается, что примерно у 25% пациентов без «ИМпST» обнаружена полная окклюзия при отсроченной ангиограмме. У пациентов без ИМпST с окклюзией, которая была диагностирована позднее, была примерно в два раза выше кратковременная и долговременная смертность по сравнению с пациентами без окклюзии, а у выживших наблюдался более высокий уровень осложнений и заболеваемости.
Это ценный, перспективный реальный набор данных, демонстрирует неадекватность компьютерной и врачебной идентификации острой полной коронарной окклюзии в рамках современной парадигмы ИМпST и ИМбпST. Это исследование согласуется с обширным объемом литературы, которая привела нас к предложению о смене парадигмы от парадигмы ИМпST vs ИМбпST к той, которую мы называем окклюзионный ИМ vs неокклюзионный ИМО (ИМО vs неИМО) [4]. Было бы еще более поучительно, если бы Hillinger et al. сообщили о соответствующих результатах для пациентов с не ИМпST с и без ИМО, и всех ИМО с и без быстрой реперфузии. Тем не менее, мы считаем, что эти данные улучшат осведомленность о пропущенных окклюзионных инфарктах, будут способствовать дальнейшим исследованиям, направленным на снижение как ложных положительных, так и ложных отрицательных результатов, и в конечном итоге улучшат результаты лечения пациентов от этого распространенного и смертельного заболевания.
До тех пор, пока таких исследований не будет больше, что можно сделать, чтобы быстро распознать пациентов с ИМО и обеспечить своевременную неотложную реперфузионную терапию? Существует ряд изменений на ЭКГ при ИМпST (-) ИМО, которые были описаны в последние годы [8]. Кроме того, пациенты, ЭКГ которых на самом деле не является диагностической, могут быть диагностированы с помощью неотложной эхокардиографии [9]. Будущие исследования могут установить роль раннего тестированияс определением тропонина высокой чувствительности. Наконец, когда ИМО подозревается у пациентов с рефрактерными симптомами, может понадобиться неотложная ангиография даже при отсутствии ЭКГ-подтверждения или биомаркера, как это предусмотрено европейскими рекомендациями по ИМбпST [10].
Ссылки
- [1]
- E.M. Antman, J.P. Bassand, W. Klein, et al.Myocardial infarction redefined--a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarctionJ. Am. Coll. Cardiol., 36 (3) (2000), pp. 959-969
- [2]
- P.W. Macfarlane, D. Browne, B. Devine, et al.Modification of ACC/ESC criteria for acute myocardial infarctionJ Electrocardiol [Internet], 37 (2004), pp. 98-103
- [3]
- Khan AR, Golwala H, Tripathi A, et al. Impact of total occlusion of culprit artery in acute non-ST elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J [Internet] 2017;38(41):3082–9.
- [4]
- Meyers HP, Weingart SD, Smith SW. The OMI Manifesto [Internet]. Dr. Smith's ECG Blog. 2018 [cited 2019 Apr 26];Available from: http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2018/04/the-omi-manifesto.html
- [5]
- From AM, Best PJM, Lennon RJ, Rihal CS, Prasad A. Acute myocardial infarction due to left circumflex artery occlusion and significance of ST-segment elevation. Am J Cardiol [Internet] 2010;106(8):1081–5.
- [6]
- C. Schmitt, G. Lehmann, S. Schmieder, M. Karch, F.J. Neumann, A. SchömigDiagnosis of acute myocardial infarction in angiographically documented occluded infarct vessel: limitations of ST-segment elevation in standard and extended ECG leadsChest [Internet], 120 (5) (2001), pp. 1540-1546
- [7]
- Pride YB, Tung P, Mohanavelu S, et al. Angiographic and clinical outcomes among patients with acute coronary syndromes presenting with isolated anterior ST-segment depression: a TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel-Thrombolysis In Myocardial Infarction 38) substudy. JACC Cardiovasc Interv [Internet] 2010;3(8):806–11.
- [8]
- Miranda DF, Lobo AS, Walsh B, Sandoval Y, Smith SW. New Insights Into the Use of the 12-Lead Electrocardiogram for Diagnosing Acute Myocardial Infarction in the Emergency Department. Can J Cardiol [Internet] 2018;34(2):132–45.
- [9]
- Rowland-Fisher A, Smith SW, Laudenbach A, Reardon R. Diagnosis of acute coronary occlusion in patients with non-STEMI by point-of-care echocardiography with speckle tracking. Am. J. Emerg. Med. [Internet] 2016;34(9):1914.e3–6.
- [10]
- Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J [Internet] 2016;37(3):267–315.
Комментариев нет:
Отправить комментарий