Eсли имеются большие подозрение на ишемию, регистрируйте серийные ЭКГ и обратите на них внимание врачей!

Eсли имеются большие подозрение на ишемию, регистрируйте серийные ЭКГ и обратите на них внимание врачей!

Оригинал - здесь.

Случай 1

Это исходная ЭКГ мужчины 60 лет с перемежающейся болью в груди последние пару дней. Во время регистрации ЭКГ в 21:00 боль отсутствовала.

ЭКГ 60-летнего пациента при поступлении.

В 21:40 боли возобновились и была записана следующая ЭКГ:

ЭКГ при возобновлении боли. ЭКГ.

Если видеть только эту одну ЭКГ, то электрокардиограмма не будет выглядеть ужасно ненормальной. Но по сравнению с ЭКГ, записанной 40 минут назад, в настоящее время имеется элевация ST там, где ее раньше не было, а зубцы Т намного выше.

Эти изменения не были оценены лечащим врачом. Даже при отсутствии динамики ЭКГ, пациент должен был быть оставлен под наблюдением.

К сожалению, пациент был отпущен домой и потерял значительную часть передней стенки.

Случай 2

Это исходная ЭКГ еще одного мужчины 60 лет с болью в грудной клетке, которая в настоящее время разрешилась.

ЭКГ при поступлении мужчины 60 лет. Боль в груди отсутствует.

• Имеется блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) без какого-либо смещения сегмента ST сдвига, который был наводил на мысль о острой коронарной окклюзии (БЛНПГ с ИМпST).

Такие смещенияST могли бы быть:

1. Конкордантными (в том же направлении, что и QRS) элевацией ST в нижних или боковых отведениях
2. Конкордантной депрессией ST в отведениях V1-V3 (где QRS - отрицательный, а депрессия ST конкордантная, и это будет задний ИМпST) или
3. Избыточной элевацией ST в отведениях с отрицательным QRS; чрезмерно большая или равная 25% от предыдущего зубца S.

На этой ЭКГ имеются зубцы Т, подозрительные для ИМбпST: в присутствии положительного QRS - это положительные Т в II и V6, а также бифазные положительные (в терминальной части - положительное отклонение) в I и aVL. При БЛНПГ без ишемии зубцы Т, как и сегмент ST, должны быть дискордантны к QRS.
Пациент был помещен в ПИН где были отмечены периодические боли в груди.

Следующая ЭКГ была записана при возобновлении боли в груди:

ЭКГ пациента при возобновлении боли.

• В настоящее время имеется отчетливая элевация ST, конкордантная QRS в отведении V5.
• Также видна чрезмерно дискордантная элевация ST в отведении V2 (= 25% глубины предыдущего S). Что еще более важно, все эти изменения заметны в сравнении с исходной ЭКГ.

Кардиолог не видел этих изменений и передняя стенка была потеряна.

Вопросы и обсуждения, появившиеся на наших занятиях по ЭКГ, возможно они могут быть интересны читателям:

Комментарий учащегося по случаю 1:
Я думаю, что на второй ЭКГ в нижних отведениях наблюдается слабая депрессия ST, особенно по сравнению с первой ЭКГ, и очень небольшая элевация ST в aVL и, возможно, в отведении I.
Ответ:
!!!
Вопросы учащихся по случаю 2:
Вопрос:
Что если у нас есть ЭКГ с БЛНПГ (и у пациента имеются симптомы, которые подозрительно ишемические) и мы видим только отсутствие изменений ST и T. Например, в левых отведениях (I, aVL, V5-6), где мы ожидаем депрессию ST и инверсию T имеется изоэлектричные ST и положительный Т?
Или, с другой стороны, в отведениях с чистым QRS <0 мы видим изоэлектричный ST и конкордантный (отрицательный) T.
ИЛИ ЖЕ
На ЭКГ, когда пациент без боли имеется неосложненная БЛНПГ (соответствующие и пропорциональные изменения ST и T), но затем появляется стенокардия, а ЭКГ при приступе стенокардии демонстрирует изоэлектричные ST и т. д. (Как я писал выше)?
Ответ:
Отличный вопрос. Я называю это «относительной» депрессией или элевацией ST. Либо относительно предыдущей ЭКГ, если она есть, либо относительно базальной ЭКГ, если предыдущей не имеется. Такие изоэлектричные сегменты ST при БЛНПГ должны заметно усилить подозрения, что это относительная элевация ST или депрессия, но это не диагностические изменения, потому что специфичность неудовлетворительна.
Вопрос:
Еще вопрос о правиле Смита (элевация ST > S wave * 0.2 или депрессия ST > R rave * 0.2)?
Ответ:
Новое правило использует коэффициент 0,25.
Вопрос:
Можем ли мы использовать это правило в других ситуациях с вторичным отклонением ST (не только при БЛНПГ)? Я имею в виду желудочковый ритм (выскальзывающий, ЖТ, желудочковая стимуляция), ГЛЖ, неспецифическая в/ж бокада и морфология WPW?
Ответ:
Никто точно не знает. Смит использует и рекомендует это правило пока для Ж. ритма и ЖЭ.
Вопрос:
И что по поводу неполной БЛНПГ? Насколько я знаю, при неполной БЛНПГ мы ожидаем меньшего отклонения ST-T, чем при полной БЛНПГ, поэтому моя интуиция говорит, что правило 20% должно быть изменено.
Ответ:
Согласен, вопрос закономерный. Возможно, нужен более низкий коэффициент в случае неполной БЛНПГ. Но я не уверен, так как исследований пока нет.
Вопрос:
При БПНПГ отклонение ST-T намного меньше, чем при БЛНПГ и в большинстве случаев отклонение ограничено правосторонними отведениями (и не влияет на левосторонние). Можем ли мы также в этой ситуации использовать такое правило (или его модификацию)? (Вчера в отделении, где я работаю, я увидел ЭКГ с БПНПГ: в V6 был глубокий и широкий зубец S с элевацией ST до 0,1 мВ, и я не понял, нормально ли это. К сожалению, я не могу вспомнить были ли у пациента какие-либо симптомы.)
Ответ:
Ситуация при БПНПГ отлична. Не должно быть дискордантного отклонения ST за одним исключением: отведения V2 и V3 обычно имеют до 1 мм дискордантной депрессии ST. Боковые отведения не должны иметь подъема сегмента ST. См. обсуждение БПНПГ в блоге,  где показаны разные случаи БПНПГ и где это подробно проиллюстрировано.