Мне прислали эту ЭКГ беспокоясь об острейших зубцах Т

Мне прислали эту ЭКГ беспокоясь об острейших зубцах Т

Автор Пенделл Мейерс. Оригинал: An ECG sent to me with concern for hyperacute T-waves.

Женщина 70 лет с диабетом, гипертонией и гиперлипидемией пожаловалась на внезапно появившиеся во время еды в ресторане тошноту, потливость и кратковременное обмороки. Она ничего не сказала ни о боли в груди, ни о давлении.
Она была доставлена ​​в отделение неотложной помощи, где и была записана эта ЭКГ (она все еще чувствовала тошноту, но боли в груди, одышки или других симптомов не было):

Что вы думаете? Другие ЭКГ для сравнения недоступны.

• Синусовый ритм
• Весьма нормальный комплекс QRS
• Элевация ST менее 1 мм во II, III и aVF, а также V4-6, все с выраженной выпуклостью вниз (седловидные)
• В aVL, возможно, имеется небольшая депрессия ST с неглубоким отрицательным зубцом Т
• Зубцы Т в нижних отведениях, кажется, имеют потенциально большую амплитуду по сравнению с предшествующим им комплексам QRS
• Критерии ИМпST не выполняются

Несмотря на то, что нижние ИМО часто приводят к малозаметной элевации ST в нижних отведениях с очень тонкой реципрокной депрессией ST и / или инверсии зубца Т, морфология этой ЭКГ  для меня не убедительна. Зубцы Т имеют значительную амплитуду, но они недостаточно «жирные», чтобы быть острейшими. Морфология этой элевации ST не является диагностической в отношении острой трансмуральной ишемии. Затруднительно описать точно, почему это так, но «ощущение» соответствия просто приходит со временем, отслеживая сотни случаев и видя прогрессию ЭКГ и исходы пациента / ангиографию.

Эта ЭКГ была отправлена ​​мне без клинической информации, так как отправитель был обеспокоен возможными острейшими зубцами Т и элевацией ST в нижних отведениях.

Я ответил: «Понимаю, почему вы обеспокоены возможными острейшими зубцами Т, но они выглядят недостаточно внушительно, чтобы быть слишком острыми. Имеется определенная нижняя и боковая элевация ST, но она не выглядит для меня истинно положительной элевацией ST. Я бы не направлял пациента на ангиографию только на основании этой ЭКГ, но если пациент клинически соответствует ОКС, вы могли бы запустить процедуру экстренной диагностики. Я бы сделал эхо для выявления нарушений сократимости, ЭКГ с интервалом 15 минут - если ОКС реален, то будет динамика и это вскоре станет ясно. Дайте мне знать, что происходит. Если бы я знал, что не было отчетливой боли в груди или ощущения давления, заключение было бы немного более уверенным».

Позже я узнал, что пациентку взяли на ангиографию вскоре после госпитализации.
Экстренная катетеризация показала, что все коронарные артерии в норме.

Примечание: Нормальные коронарные артерии во время катетеризации, конечно, не исключают возможности ИМО. Во время регистрации ЭКГ может наблюдаться ИМО, после чего следует спонтанный (или вызванный приемом лекарств) тромболизис, так что артерия  во время катетеризации открыта. Это может быть настолько кратковременным, что даже нет значимого подъема тропонинов. Конечно, это встречается  очень редко, но встречается. Но это также говорит о том, что только ангиограмма не может быть основанием для вынесения решения о наличии или отсутствии ИМО. ЭКГ-динамика, клиническая картина и биомаркеры также должны в этом случае приниматься во внимание. Особенно важна прогрессия ЭКГ: истинно положительные для ИМО изменения на ЭКГ должны всегда разрешаться или развиваться. И наоборот, ЭКГ, которая остается статичной на протяжении всего клинического течения, означает, что находки на ЭКГ не были связаны с ИМО (даже если ИМО действительно присутствовал!).

Серийные тропонины также были отрицательными.

Эхо не показало нарушений движения стенок.

Что наиболее важно, несколько повторных ЭКГ были в основном, без динамики:

• Это ЭКГ на следующий день. ЭКГ, вероятно, во II, III и aVF может даже соответствовать критериям ИМпST. Но это та же морфология, что и на первой ЭКГ. Абсолютное значение элевации ST не имеет значения - тот факт, что предыдущая ЭКГ не соответствовала критериям, а эта соответствует, на мой взгляд, не имеет смысла.

Баллы обучения:

Это был пример ложноположительного направления больной на ангиографию из-за изменений ЭКГ, которые, как казалось, отражают ИМО.

Обучение тому, как отличить острейшие зубцы T от нормальных вариантов, подобных этому, является непростым и требует сравнения таких случаев с нашей базой данных истинно положительных острейших зубцов. Истинные острейшие Т являются высокими, толстыми, широкими, симметричными, и благодаря этим свойствам имеют большую площадь под кривой по сравнению с размером и морфологией комплекса QRS.

Возьмите этот пример: сначала я покажу вам крупный фрагмент II, III, aVF и aVL с истинно положительными нижними острейшими изменениями. Ниже вы увидите те же отведения из нашего случая.

Это толстые, симметричные, истинно положительные острейшие зубцы T в III и aVF, с их «зеркальным» аналогом в aVL. Этот пациент имел ИМО вследствие окклюзии ПКА. Взято из одного уже рассмотренного случая: Беседуем с Стивом Смитом: Женщина 60 лет, которой посчастливилось получить экспертную интерпретацию ЭКГ

Теперешний случай. Ложно-положительный, подтвержденный отсутствием эволюции и отсутствием признаков ИМО, отрицательными тропонинами и нормальной ангиограммой.

Посмотрите другие случаи, чтобы увидеть больше истинных положительных нижних острейших зубцов T:
Стив Смит: у вас есть два часа, чтобы спасти жизнь этой пациентки
Беседуем с Стивом Смитом: Женщина 60 лет, которой посчастливилось получить экспертную интерпретацию ЭКГ
Мужчина 60 лет с болью в груди. Является ли эта ЭКГ диагностической?
Нижние коронарные зубцы T и элевация ST. Ангиограмма нормальная. Что произошло?

Комментарий Кена Грауера, MD

Я считаю, что это важный случай, помогающий прояснить семантику, связанную с использованием термина «острейший» при описании изменений зубца Т. Я полностью СОГЛАШАЮСЬ с доктором Мейерсом в этом случае по поводу оценки первоначальной ЭКГ (= ЭКГ №1 на рисунке 1) и плана дальнейших действий.

• Тем не менее, я предлагаю несколько иной подход к семантике, который я сам предпочитаю при описании ЭКГ в этом случае.

Рисунок 1: 2 ЭКГ, показанные в этом случае (см. текст).
МОИ МЫСЛИ по ЭКГ № 1: Наиболее значимые находки на ЭКГ № 1 «разместились» в нижних отведениях. Тем не менее, систематическая оценка этой записи выявляет ряд дополнительных измениий, представляющих интерес:

• В нескольких отведениях имеются артефакты изолинии. На ЭКГ № 1 это наиболее заметно в отведениях II, III и aVF. Поскольку электрод от левой ноги этих 3 отведений является общим для этих отведений, это вероятный источник этих артефактов. Подчеркну, что, несмотря на артефакты, эта ЭКГ совершенно отчетливо интерпретируема. Причина, по которой я обращаю внимание на артефакт, заключается в том, что в случаях, когда артефакты ухудшают интерпретацию, может быть полезно определить, из-за какого электрода возникает артефакт.
• Вне основного обсуждения: В отличие от этого, артефакт отведений от конечностей на ЭКГ № 2 максимален в отведениях I, II и aVR, при этом, в электрическом построении картины этих 3 отведений участвует электрод от правой руки, который является вероятным источником артефакта на ЭКГ № 2.

Дополнительные изменения на ЭКГ № 1, представляющие интерес, включают следующее:

• Есть несколько маленьких и узких зубцов Q. Они видны в отведениях I, II, aVL, aVF; и V3-V6. Кажется, что в отведении III имеется малюсенький, но совершенно отчетливый начальный зубец r. Клиническое значение этих Q неопределенно, но их присутствие следует отметить, потому что эта находка может быть актуальной, если бы был развивающийся инфаркт.
• Имеется ранняя переходная зона - потому что зубец R становится доминирующим (т. е. больше, чем амплитуда S) уже в отведении V2. Эта находка также может быть актуальной, потому что задний инфаркт является одной из возможных причин формирования ранней переходной зоны.
• Наконец, я был поражен тем, насколько на ЭКГ №1 похожи как комплексы QRS, так и ST-T в отведениях V3-V6. Это заставило меня задуматься о том, не могла ли произойти техническая ошибка при регистрации этой ЭКГ.

Я полностью согласен с доктором Мейерсом в том, что:

• В нижних и боковых грудных отведениях наблюдается элевация ST менее 1 мм.
• Имеется уплощение сегмента ST с минимальной инверсией зубца Т в отведении aVL. Отведение aVL не показывает истинной «реципрокности».
• Зубцы T в нижних отведениях ЭКГ №1 выше, чем ожидалось, учитывая картину комплекса QRS в каждом из этих отведений.
• На ЭКГ №1 критерии ИМпST определенно не выполняются.
• Зубцы Т в каждом из нижних отведений ЭКГ № 1 не такие «жирные», как зубцы Т-волны в истинно позитивном примере нижних острейших Т, которые доктор Мейерс показал выше.
• Хотя у этой 70-летней женщины с сердечными факторами риска были острые симптомы (тошнота, потливость и обморок), она ничего не говорила о каком-либо дискомфорте в груди! В целом, для острого ИМО ее анамнез не убедителен (хотя мы должны помнить, что не все острые ИМ связаны с болью в груди).
• Я бы не направлял пациентку на экстренную катетеризацию только на основании ЭКГ №1.

Где мой взляд отличается: Хотя анамнез этой пациентки совсем не убедителен для острого ИМО - и реципрокных изменений не хватает, а грудные отведения не демонстрируют остроту, у нас все еще есть не игнорируемая картина зубцов Т, которые выше чем они должны быть в каждом из 3 нижних отведений. Это говорит:

• ЭКГ № 1 не является диагностической в отношении острого ИМО.
• Я не направлял бы пациентку на экстренную катетеризацию только на основании ЭКГ №1.
• НО - эта пациентка обратилась в клинику с новыми симптомами, не связанными с болями в грудной клетке (включая обморок), которые все таки, могут отражать острый сердечный эпизод.
• И, по моему мнению, в отсутствие ранних ЭКГ для сравнения, мы не можем исключить возможность того, что на ЭКГ №1 могут быть острейшие зубцы Т в нижних отведениях.

Почему это все семантика: Независимо от того, как специалист классифицирует зубцы T на ЭКГ №1 в 3-х нижних отведениях - оптимальное ведение будет одинаковым:
Окончательный диагноз не может быть выполнен только на основании ЭКГ №1.
Продолжение тщательного наблюдения за этой пациенткой + частые серийные ЭКГ + стандартное эхо (в поисках нарушений движения стенки) + серийные тропонины - почти наверняка дадут основание для правильного диагноза в очень коротком отрезке времени.
МОИ МЫСЛИ по ЭКГ № 2: По сути, на ЭКГ № 2 по сравнению с ЭКГ № 1, НЕТ изменений. Нам говорят, что несколько других ЭКГ, записанных после первичной ЭКГ, выглядели одинаково.

• Я нахожу интересным, что как ранняя переходная зона, так и похожий вид комплекса QRS и ST-T в боковых грудных отведениях сохраняются и на ЭКГ №2, записанной на следующий день. Это делает техническую ошибку намного менее вероятной и заставляет меня задаться вопросом, может ли необычный габитус тела объяснить эти находки ...

Заключение: Доктор Майерс и я, по сути, говорим одно и то же. С учетом того, что этот пациентка поступила в неотложку с новыми симптомами (включая обморок - хотя и без болей в груди) - ЭКГ № 1 не является нормальной ЭКГ.

• Независимо от того, классифицируете ли вы нижние зубцы T на ЭКГ №1 как возможно острейшие или нет - для более точного диагноза необходимо дополнительное обследование, включая повторные серийные ЭКГ, эхо, тропонины.
• «Я должен быть там», чтобы принять решение о том, нужна ли на основании анамнеза и ЭКГ №1 неотложная катетеризация. Полностью признавая, что «точность ретроспективного взгляда составляет 100%», для целей обучения я буду высказывать мысль о том, что повторной ЭКГ, эхо и тропонинов, возможно, было бы достаточно, чтобы в этом случае не выполнять экстренную катетеризацию.