Сегмент ST выпуклостью вниз - это всего лишь кусочек головоломки распознавания образов

Сегмент ST выпуклостью вниз - это всего лишь кусочек головоломки распознавания образов

Автор Пенделл Мейерс. Оригинал: ST segment concavity is just one small piece of the puzzle that is pattern recognition.
Вот два поразительных примера «смещения», подчеркивающих ошибочность стандартного «правила улыбающейся рожицы» или морфологии сегмента ST «выпуклостью вниз».

Случай 1

• Очевидный ИМпST (и ИМО) с массивной элевацией ST в нижних и боковых отведениях, вплоть до V3.
• Все поднятые сегменты ST имеют морфологию выпуклостью вниз (улыбки). В V2 имеется депрессия ST, указывающая на вовлечение задней стенки.
• В V1 может быть равновесие между депрессией ST из-за поражения задней стенки и элевацией ST и-за возможного вовлечения ПЖ.
• Реципрокная депрессия ST в I и aVL.
• Синусовая брадикардия + АВ-блокада первой степени, явно высокий риск усугубления брадикардии и/или АВ-блокады.

Я получил эту ЭКГ со скорой помощи, находящейся далеко от нашей больницы, по системе «дистанционной ЭКГ». Ближе к ним был еще один центр с возможностью катетеризации, поэтому мы договорились, что они поедут туда, а сами сообщили в клинику, что к ним везут пациента для экстренной ЧКВ. Еще до окончания нашего разговора у пациента остановилось сердце и они были вынуждены повесить трубку. Я больше не смог связаться с ними, чтобы узнать результат.

Случай 2

• Острейшие зубцы T в V2-V6, I и aVL.
• Критериям ИМпST соответствует элевация ST в V6, I и aVL.
• Реципрокная депрессия ST в III и aVF.
• В V5 имеется очень низкая амплитуда  и плохое качество, что предполагает некоторую комбинацию неправильного размещения электродов и/или наличие препятствия между электродом и кожей пациента (волосы, прокладка дефибриллятора, кабель, одежда и т. д.).

Я получил эту ЭКГ также по системе дистанционной передачи и мы снова согласились с их планом доставить пациента в ближайший центр с катетеризацией, предупредив клинику о направлении к ним тяжелого пациента, требующего ЧКВ. У него была обнаружена проксимальная окклюзия ПМЖВ, но другие подробности отсутствуют.

В медицинской «школе» нас часто учат, что морфология сегмента ST выпуклостью вниз является критерием доброкачественности элевации ST, перикардита и т. д.
В действительности, 40-50% острой окклюзии ПМЖВ приводят к появлению морфологию сегмента ST выпуклостью вниз во всех отведениях V2-V5.
Smith SW. Upwardly concave ST segment morphology is common in acute left anterior descending coronary artery occlusion. Journal of Emergency Medicine 2006; 31(1):67-77.
В другом исследовании 355 окклюзий ПМЖВ только 36 из 355 окклюзий ПМЖВ были исключены как «очевидные» из-за не вогнутой морфологии:

Smith SW et al. Electrocardiographic Differentiation of Early Repolarization from Subtle Anterior ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. https://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(12)00160-6/pdf.

Brady et al. просмотрел все исследования по ИМ и обнаружил, что невогнутая морфология имела чувствительность и специфичность 77% и 97%, при положительной и отрицательной предсказательной ценности в 94% и 88% соответственно.

Brady W.J. et al. 2001. Электрокардиографическая высота сегмента ST: диагностика острого инфаркта миокарда с помощью морфологического анализа сегмента ST. Академическая медицина неотложной медицинской помощи 8 (10): 961–67.

Баллы обучения:

1. Вогнутость (то есть «выпуклость вниз») - является частью общей картины ИМ, и она не надежна, чтобы исключать патологию.
2. До половины окклюзий ПМЖВ приводят к появлению вогнутого сегмента ST (выпуклостью вниз), и распространенная не вогнутость (прямой или сегмент ST выпуклостью вверх) оптимистически на 77% чувствительна к ИМ всех зон миокарда (включая нижнюю стенку), но гораздо менее чувствительна к переднему ИМО.

Кен, естественно, не мог пройти мимо и он сам расскажет почему...
===================================

Комментарий Кена Грауера, MD

===================================
Я подозреваю, что я БОЛЬШЕ, чем кто-либо другой, популяризировал концепцию «улыбающейся рожицы» по сравнению с «грустной» конфигурацией как визуального ПОМОЩНИКА для уточнения описания морфологии подъема сегмента ST.
Моя первая публикация по ЭКГ (в 1983 году) содержала эту концепцию, и я привел иллюстрации, аналогичные показанной на рисунке 1, во всех изданиях каждой из моих четырех книг ЭКГ за последние 36 лет.

Рисунок 1. Иллюстрация понятия «улыбающейся рожицы» против «грустной» элевации ST (взята из «комментария Кена Грауера» к оригинальному сообщению доктора Смита от 11 марта 2019 года или в моем блоге: Пациент с дыхательной недостаточностью и «нормальной» ЭКГ по компьютеру).

===================================

КЛЮЧЕВОЙ ПУНКТ: цель использования терминов «улыбающейся рожицы» vs «грустной рожицы» является чисто описательной. Это - НЕ КРИТЕРИЙ!!!! Учебники описывают вогнутость или выпуклость вверх или вниз, но студенты (а также некоторые опытные клиницисты) слишком часто теряются, пытаясь понять, куда же на самом деле направлена «выпуклость» или она же «вогнутость». Но когда кто-то говорит: «сегмент ST имеет «улыбающуюся» или «грустную» морфологию», ВСЕ сомнения отпадают (рис. 1).

• В целом - в ситуациях, в которых ЭКГ используются для какой-либо цели, кроме оценки острой сердечной боли - элевация ST в форме «улыбки» (= выпуклость вниз=вогнутость), особенно если она встречается в сочетании с засечкой в точке J и в отсутствие других признаков, свидетельствующих об острой ишемии (т.е., зубцов Q, реципрокной депрессии ST) - чаще всего будет указывать на картину доброкачественной реполяризации (панель B на рисунке 1).
• ВСЕГДА необходимо клиническое сопоставление! Все критерии не работают - ЕСЛИ у пациента с вогнутой (т.е., конфигурации в виде «улыбающейся рожицы») элевация ST сопровождает новую тревожную боль в груди! В этом случае принятие клинических решений зависит от совокупности оценочных факторов (т. е. подробностей анамнеза, физического исследования, серийных ЭКГ, тропонинов, стандартного прикроватного эхо и т. д.). Истинная элевация ST в виде «улыбки» в некоторых отведениях, которое не пропорционально амплитуде QRS в том же отведении и которое возникает в отсутствие больших зубцов Q и депрессии ST, являются фактором, который могжет указывать на неишемические причины, но он не должен быть решающим. Должна быть рассмотрена вся клиническая картина...
• С другой стороны - выпуклая форма (= конфигурация «выпуклостью вверх»=сводчатая=выпуклая=в виде «грустной рожицы») элевации ST, скорее всего, предполагает ишемию (Панель A на Рисунке 1). Это особенно верно, когда рассматривается как новая находка на ЭКГ у пациента с острыми симптомами.
• Панель C - показывает «тонкую» выпуклость сегмента ST (= «грустная» конфигурация) в нижних отведениях, возможно, с небольшим подъемом ST и ранней инверсией зубца T в отведении III. У пациента с новыми симптомами это должно предполагать ишемию, пока не доказано обратное.
• Напротив, панель D, на которой имеется положительный зубец в точке J с вогнутой морфологией сегмента ST (= конфигурация «улыбки») в отведениях V5 и V6. Кроме того, имеется засечка в точке J (КРАСНАЯ стрелка в отведении V5 панели D). У пациента без острых сердечных симптомов такая картина подъема ST + засечка в точке J почти наверняка отражает раннюю реполяризацию.
• Исключений из вышеприведенных общих правил предостаточно! Даже если это касается определенных типов доброкачественных вариантов реполяризации, в которых идентифицирующая особенность представляет собой особую форму «грустной» формы элевации ST (см. здесь «Вы узнали эту патологию по ЭКГ? ИМпST? ГЛЖ? Что-то еще?»).

Заключение: Не существует «правила» в отношении формы сегмента ST в виде «улыбающейся рожицы». Вместо этого, пожалуйста, используйте формы на рисунке 1 для их описания, как они были задуманы мной еще в 1983 году, в качестве простого визуального средства для уточнения формы сегмента ST (и для эффективной передачи этой формы вашим коллегам), что в контексте с клиническим сценарием может помочь в клинической оценке.

===================================

Относительно 2-х ЭКГ в этом блоге:

Для ясности - я скорректировал разрешение и воспроизвел обе ЭКГ из этого сообщения на рисунке 2. Оба пациента имели симптомы и требовали немедленной помощи.

Рисунок 2: 2 ЭКГ, показанные в этом сообщении (см. текст).

===================================

МЫСЛИ по ЭКГ № 1 - Ритм, кажется, регулярный, с частотой чуть менее 60 в минуту. QRS узкий. Несмотря на наличие артефактов, в отведении II наблюдается положительный (синусовый) зубец Р с длинным интервалом PR. Таким образом, ритмом является синусовая брадикардия с АВ-блокадой 1-й степени.

• QTc кажется нормальным.
• Ось во фронтальной плоскости нормальная (около +70°).
• Нет признаков увеличения полостей.

Относительно изменений Q-R-S-T:

• На ЭКГ нет зубцов Q.
• Переходная зона расположена немного раньше (комплекс QRS является эквифазным в отведении V2 и преимущественно положительнен в отведении V3).
• Самым замечательным открытием является драматическая элевация ST в каждом из нижних отведений и в отведениях V3-V6. Кроме того, имеется почти такая же выраженная реципрокная (зеркальная) депрессия ST в aVL и, в меньшей степени, в I отведении. Это явный обширный острый нижне-боковой ИМпST.
• Вероятно, также имеется острый задний инфаркт миокарда, потому что имеется тонкая, но реальная депрессия ST в отведении V2 в сочетании с большим острым нижним ИМпST.
• Вероятно, также имеется острый ИМ правого желудочка, потому что зубцы Т в отведениях V1 и V2 хорошо заметны (гораздо толще, чем они должны быть на вершине) на фоне большого острого нижнего ИМпST. Это почти наверняка является причиной отсутствия депрессии ST в отведении V1 с не более чем минимальной депрессией ST в V2 (т. е. из-за противодействующих сил со стороны ПЖ, пытающихся приподнять сегмент ST в правосторонних отведениях).
• ПРИМЕЧАНИЕ №1: Понятие «форма» сегмента ST (т. е. конфигурация рожиц) в этом случае НЕ НУЖНА СОВЕРШЕННО, потому что это очевидный острый ИМпST (т. е. форма сегмента ST не имеет значения).
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2: Виновником почти наверняка будет проксимальная окклюзия ПКА, потому что: 1) элевация ST в отведении III> II (обратная тенденция имеет место при окклюзии ОА); 2) наблюдается выраженная реципрокная (зеркальное отражение к отведению III) депрессия ST в aVL; 3) элевация ST в отведении III >, чем в отведении V6 (обратная тенденция имеет место в случае окклюзии ОА); и, 4) Обнаружение вероятного острого инфаркта миокарда ПЖ почти всегда локализует «виновную» артерию как проксимальный сегмент ПКА.

ВОПРОС: Вы заметили деформацию конечной части QRS (= T-QRS-D)?

• T-QRS-D - определяется как отсутствие как зубца J, так и зубца S в отведении V2 или отведении V3. При наличии в отведении V2 или V3 - T-QRS-D «кричит» вам, что имеется острый ИМ! На ЭКГ № 1 в отведении V3 нет ни зубца J, ни зубца S (отрицательное отклонение, которое усиливается сегментом ST в отведении V3, никогда не достигает изолинии).
• Понятно, что выявление T-QRS-D, наблюдаемое здесь в отведении V3, очевидно, не является необходимым для диагностики такого большого острого ИМпST, T-QRS-D является прекрасной концепцией (задуманной доктором Смитом), о которой стоит знать, поскольку она может иногда дать Нам решающий ключ, который скажет вам, что имеется острый ИМО (ЩЕЛКНИТЕ ЗДЕСЬ - для получения дополнительной информации по T-QRS-D).

===================================

МЫСЛИ относительно ЭКГ № 2 - Ритм выглядит достаточно регулярным (хотя его трудно оценить, учитывая низкое качество картинки). Ритм снова выглядит как синусовая брадикардия.

• QRS узкий.
• QTc кажется нормальным.
• Ось во фронтальной плоскости нормальная (около +15°).
• Нет расширения камер.
• Что-то не так с отведением V5. Это отведение не несет никакой полезной информации.

Относительно изменений Q-R-S-T:

• В отведении I и V6 есть небольшие зубцы q. (Трудно быть уверенным, есть или нет маленькие зубцы q в отведениях III, aVF и / или aVL).
• Переходная зона на ЭКГ №2 (отведения, где зубец R становится по амплитуде больше зубца S) располагается нормально, между отведениями V3-V4 . ем не менее, амплитуда зубца R в отведениях V1, V2 и V3 выглядит сниженной, что, учитывая другие находки, вероятно, является весьма значимым!
• Самым значимым открытием является резкое увеличение размера зубца Т! Этот острейший зубец Т, наблюдаемый в отведениях V2, V3 и V4, напоминает картину зубцов Т deWinter, хотя и без депрессии ST в точке J. Вместе с элевацией ST в отведениях I, aVL и V6 мы видим нижнюю реципрокную депрессию ST - и эти данные на ЭКГ № 2 настоятельно указывают на острую проксимальную окклюзию ПМЖВ. Таким образом, потеря передних зубцов R, которую мы отметили выше, действительно может отражать продолжающуюся потерю переднего миокарда.
• ПРИМЕЧАНИЕ №3: Настоятельно предполагается проксимальное расположение этой окклюзии ПМЖВ, потому что: 1) появление острейших зубцов Т начинается уже в отведении V2; 2) также наблюдается значительная элевация ST в отведении аVL; и 3) наблюдается реципрокная нижняя депрессия ST (окклюзии средней и дистальной части ПМЖВ имеют тенденцию к острым изменениям ST-T, которые не столь заметны в отведении V2 и им часто не хватает реципрокной нижней депрессии ST и элевации ST в aVL).
• ПРИМЕЧАНИЕ №4: Еще раз, понятие «форма» сегмента ST (т. е., конфигурация рожицы) В ЭТОМ СЛУЧАЕ НЕ ДОЛЖНО ПРИНИМАТЬСЯ В РАСЧЕТ, потому что, повторяю еще раз, имеется очевидный острый ИМпST (т. е., не имеет значения, какую форму имеют сегменты ST, когда очевидно, что имеет место острый ИМО (ИМпST)).