Мне прислали 2 ЭКГ. Минимальная элевация ST в нижних отведениях. Насколько это важно?

Мне прислали 2 ЭКГ. Минимальная элевация ST в нижних отведениях. Насколько это важно?

Оригинал: 2 ECGs texted to me. Minimal STE in inferior leads. How important is it?

Эти 2 ЭКГ были присланы мне с комментарием «Я думаю, что острый инфаркт миокарда, но кардиолог считает иначе».

Я полагал, что это были 2 ЭКГ, записанные последовательно:

ЭКГ 1: (позже будет сообщено, что она соответствует нулевому времени)...

• • Компьютер оценил: «минимальная депрессия ST 0,025 мм»
  • Имеется небольшая элевация ST во II, III, aVF
  • До 0,5 мм.
  • Реципрокная депрессии ST менее чем 0,5 мм в aVL и инвертированный зубец T

И другая ЭКГ: (позже было установлено время - через 24 минуты):

• Элевация ST теперь больше и больше выражена депрессия ST
• Одна очень показательная находка - сегмент ST в V2-V6:
• В V2-V6 развилась депрессия ST, косонисходящая в V4-V6.
• Хотя это и минимальные изменения, это очень специфические дополнительные изменения для ЭКГ-диагностики ИМ.

Я дал следующий ответ:

«Изменения похожи на инфаркт миокарда ... У пациента есть боль в груди?»

Анамнез:
Обморок в клинике, некоторая неясная боль в груди.

Большого медицинского анамнеза не было, но мы поискали предыдущую ЭКГ:

За прошлый год:

• Нет элевации ST, нет депрессии ST.
• Эта ЭКГ делает наши находки диагностическими.

Кардиолог решил госпитализировать пациента, но не видел признаков острого инфаркта миокарда и не захотел направлять пациента в клинику с возможностью экстренной катетеризации.

Несмотря на это, мой коллега и я настояли на экстренном переводе для ангиографии (в другую больницу).

Непосредственно перед транспортировкой в рентгеноперационную была записана другая ЭКГ (в момент времени 71 мин до ангиографии:

• • Сейчас имеется очевидный нижний и задний ИМпST.

У пациента произошла остановка сердца вследствие фибрилляции желудочков перед ангиограммой и пришлось проводить сердечно-легочную реанимацию.

Ангиограмма: 100% дистальная окклюзия ПКА.

После катетеризации, на следующий день:

• • Реперфузионный зубец Т в III.
  • Элевация ST разрешилась.

Пик тропаонина достиг 47,4 нг/мл (большой ИМ).

Эхо: регионарное нарушение движения нижней стенки,  ФВ 60%.

Баллы обучения:

1. В оригинальных исследованиях тромболитической терапии (единственные плацебо-контролируемые реперфузионные исследования!), особенно GISSI-1, лечение нижнего инфаркта миокарда стрептокиназой не оказывало заметного влияния на смертность. Здесь мы видим то, что можно было бы считать электрокардиографически крошечным инфарктом миокарда, который только позже становится большим. У пациента развилась остановка сердца и появился очень высокий уровень тропонинов. Так что не дайте себя одурачить, типа маленькому нижнему МИ.
2. Регистрируйте серийные ЭКГ.
3. Сравните с предыдущей ЭКГ.
4. Вы должны настойчиво «продвигать» пациентов, нуждающихся в катетеризации, в рентгеноперационную.
5. Кардиология - огромная специальность, требующая невероятного объема знаний. У кардиолога не всегда есть время, чтобы изучить тонкости ИМО на ЭКГ.
6. Вы должны быть экспертом!

Комментарий Кена Грауера, MD

Определение слова «тонкий» настолько деликатное или «тонкое», что его трудно проанализировать или описать (особенно когда речь идет об изменении). Тонкость является «темой» этого случая.

• Для ясности - я поместил первые 3 ЭКГ из этого случая вместе на рисунке 1. Из-за того, что находки являются «тонкими» - я увеличил один комплекс в отведениях II, III, aVF и aVL, которые я поместил справа от каждого из этих изображений.

Рисунок 1: Первые 3 ЭКГ  этого случая с увеличением отведений II, III, aVF и aVL справа от каждой записи (см. текст).

Случай: ЭКГ № 1 и № 2 на рисунке 1 были отправлены доктору Смиту с пояснением: «Я думаю, что это острый инфаркт миокарда,но кардиолог не...»

• Анамнез - «Обморок в клинике; некоторая неопределенная боль в груди... » явно не сильно наводит на мысль об остром инфаркте миокарда, но который также не исключает и возможность возникновения инфаркта миокарда, потому что произошло новое событие (т. е. обморок) и за этим последовал какой-то тип дискомфорта в грудной клетке, которого не было до синкопального эпизода.

Мои размышления по поводу ЭКГ № 1

Ритм кажется регулярным, с частотой чуть менее 50 в минуту. QRS узкий. Это синусовая брадикардия.

• QTc, вероятно, нормальный, учитывая невысокую частоту.
• Ось во фронтальной плоскости нормальная (около +70°).
• Нет увеличения полостей.

Относительно изменений Q-R-S-T:

• В ряде отведений присутствуют небольшие зубцы q, включая отведения I, II, III, aVF; V4, V5, V6. Крошечные узкие зубцы q в боковых грудных отведениях - это нормальные перегородочные зубцы q. Значимость нижних зубцов q неясна.
• Переходная зона расположена нормально (т. е. между отведениями V2-V3). Однако, из-за картины в отведении V3 я сильно подозреваю некоторую техническую проблему, потому что отведения V1 и V2 являются преимущественно отрицательными с уменьшенной амплитудой QRS, а в V3 резко развивается огромный (26 мм) зубец R, с уменьшением амплитуды зубца R после отведения V3. Такая картина прогрессии зубца R просто не имеет физиологического смысла.
• В каждом из нижних отведений наблюдается незначительная, но реальная элевация ST. В отведении aVL наблюдается мелкая инверсия зубца Т. В отведении V2 сегмент ST нехарактерно прямой, с его распрямлением (т. е. до зубца Т) в отведениях V3-V6.

Мое впечатление: после просмотра этой первоначальной ЭКГ (= ЭКГ №1) я совсем не был уверен в том, что понимаю, что происходит с пациентом . Мои опасения были в следующем:

• Зубцы q в нижних отведениях - маленькие и узкие. Они не обязательно является патологической находкой (иногда могут наблюдаться нормальные нижние «септальные» зубцы q, особенно, когда ось во фронтальной плоскости относительно вертикальна).
• Приподнятые сегменты ST в каждом из нижних отведений имеют плавный подъем вверх. Я не был уверен, отражает ли это ранний инфаркт или картину доброкачественной реполяризации.
• Отведение aVL не проясняет ситуацию, так как неглубокая  инверсия зубца Т без депрессии ST, изолированная отведением aVL, не обязательно является ненормальной, особо если RS в aVL является преимущественно отрицательным (как здесь).
• Распрямление сегмента ST в отведениях V3-V6 представляет собой неспецифическую находку. Особо, явно ненормален выпрямленный сегмент ST в отведении V2, но это не обязательно говорит об острой ситуации.
• Итог: я был не уверен насчет ЭКГ № 1. Мне нужно было больше информации, чтобы прийти к определенному выводу.

Мои размышления по ЭКГ № 2

ЭКГ № 2 была записана при поступлении всего через 24 минуты. Еще раз - отведение V3 выглядит явно не на «месте», так что я подозреваю, что эта запись была сделана «теми же самыми ручками», которые записали ЭКГ №1. К сожалению, это означает, что некоторая информация в передних отведениях, вероятно, вводит нас в заблуждение. Тем не менее, сравнивая ЭКГ № 1 и № 2, видно, что по крайней мере, ось во фронтальной плоскости и общая морфология QRS были сопоставимы, что означало возможность последовательного сравнения отведений!

• Снова присутствует синусовая брадикардия.
• Между ЭКГ № 1 и № 2 я не вижу существенных изменений в грудных отведениях.
• Я думаю, что между двумя этими записями в отведениях II, III, aVF и aVL имеются незначительные, но важные изменения ! Поэтому я увеличил эти ключевые отведения, чтобы лучше проиллюстрировать полученные результаты!

Рассматривая увеличенные изображения отведений II, III, aVF и aVL ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2:

• Я решил, что величина подъема ST в нижних отведениях ЭКГ №2 была больше, чем на ЭКГ №1. Точка, в которой сегмент ST начинает подниматься, выглядит более ранней, почти как если бы зубец T пытался «поднять» сегмент ST.
• В настоящее время, по-видимому, наблюдается некоторая депрессия ST в отведении аVL ЭКГ №2, а зубец Т более глубоко инвертирован. Общая «картина» ST-T в отведении мне теперь гораздо больше напоминает «зеркальное отражение» (т. е. реципрокные изменения) повышенных ST-T в отведении III.
• Итог: я считаю, что ЭКГ № 2 показывает признаки едва заметного, но реального серийного изменения (т. е. эволюции) в каждом из этих 4 отведений, что для меня (учитывая анамнез), было диагностическим для острого нижнего ИМО, пока не доказано обратное.
• ЖЕМЧУЖИНА: Изменения, которые я описал выше, намного легче распознать на увеличенных комплексах. Вернитесь и еще раз взгляните на все 12 отведений ЭКГ № 2. Картинка, которую должен «зафиксировать» ваш мозг, состоит в том, что вид этих 4 отведений (II, III, aVF; aVL), рассматриваемых вместе, указывает на острый нижний ИМО, пока не доказано обратное. В этом контексте - сплющивание ST в отведении V2 также вызывает беспокойство. Учитывая выпрямление ST в отведениях V3-V6 + провисающий сегмент ST в отведении I, то на ЭКГ №2 в общей сложности 10 отведений из 12 демонстрируют аномалии ST-T!

Вишенка на торт: В этот момент была обнаружена более ранняя ЭКГ этого пациента (= ЭКГ № 3). Последовательно сравнивая каждое отведение ЭКГ № 3 (как полную запись, так и увеличенные отведения) с находками, которые мы отметили для ЭКГ № 1 и № 2, ЗАМЕТЬТЕ следующее:

• В нижних отведениях более ранней записи (= ЭКГ №3) не было повышения ST.
• В отведении aVL вообще не было инверсии зубца Т.
• Отведение V2 на предыдущей ЭКГ (= ЭКГ № 3) показывало восходящий сегмент ST. Следовательно, чрезмерно прямой сегмент ST в отведении V2 ЭКГ № 1 и 2 является новым изменением.
• Выпрямление сегмента ST, которое мы видим в отведениях V3-V6 на ЭКГ № 1 и № 2, не присутствовало на «старой» записи.
• Итог: Любые сомнения по поводу того, являются ли серийные изменения в ЭКГ № 1 и № 2 острыми, должны быть полностью устранены после того, как стала доступна более ранняя ЭКГ (= ЭКГ № 3).
• Постскриптум - Небольшие нижние зубцы q уже присутствовали на предыдущей записи (= ЭКГ №3). Поэтому они не являются результатом этого острого события.
• P.P.S. Обратите внимание, что на ЭКГ № 3 видна гораздо более логичная прогрессия зубца R. Это подтверждает мое подозрение о проблеме с размещением электрода V3 при регистрации ЭКГ № 1 и № 2.