Пациент с дыхательной недостаточностью и «нормальной» ЭКГ по компьютеру
Оригинал - см. у Смита. Эта ЭКГ была представлена на конференции.Пациент множество раз поступал с главной жалобой на одышку. При этом поступлении он был интубирован вследствие дыхательной недостаточности из-за предполагаемой астмы.
Меня попросили интерпретировать его ЭКГ во время конференции. Я никогда не видел эту запись раньше.
ЭКГ №1:
ЭКГ №1
Что вы можете сказать?Ниже - компьютерная интерпретация:
Эти изменения не были выявлены лечащими специалистами.
У него была записана 2-я ЭКГ, примерно через 2 часа 45 минут после госпитализации:
ЭКГ №2:
ЭКГ №2
Теперь изменения более очевидны.Неясно, видели ли это лечащие врачи.
Формальное описание кого-то из врачей, не занимавшихся пациентом, было:
- Нижний ИМ неопределенной давности.
Есть хорошо сформированные зубцы Q и инверсия зубцов T.
Пока пациент находился в ПИНе, ему была выполнена серийная оценка тропонинов.
Вот профиль тропонина I у нашего пациента:
Профиль тропонинов.
Они были интерпретированы как обусловленные ишемией потребности или инфарктом миокарда II типа.
Сначала было 2,9, а снижаются до 1,5.
Такой высокий тропонин I очень необычен для ИМ 2 типа.
Вот данные из исследования, которое мы опубликовали в 2014 году для II типа ИМбпST:
Sandoval Y. Nelson SE. Smith SW. Schulz KM. Murakami M. Pearce LA. Apple FS. Cardiac Troponin Changes to Distinguish Type 1 and Type 2 Myocardial Infarction and 180-Day Mortality Risk. Acute Cardiovascular Care 2014;3(4):317-325.
Вот график из этого исследования:
Обратите внимание, что 6-часовое значение (крайнее справа) очень мало для 2 типа ИМ.
График из статьи Смита и соавт. Зеленая линия - средний TnI через 6 ч в группе ИМ 1 типа, красная - средний уровень TnI через 6 ч в группе ИМ 2 типа.
Подобные случаи заставляют меня задуматься, должен ли тропонин быть жизненно важным признаком. Смотрите также этот случай: Должен ли тропонин быть жизненно важным показателем? Возможно, но только в случае интерпретации с учетом претестовой вероятности.
После нескольких дней пребывания в больнице пациент был выписан без какого-либо обследования в связи с его острым инфарктом миокарда.
Он был повторно доставлен в клинику через 5 дней после следующего эпизода одышки, который снова был диагностирован как астма (и, вероятно, у него таки была астма).
Я не был подключен к работе с этим пациентом, но, как оказалось, ему была записана ЭКГ, которую я увидел, разбираясь с записями:
ЭКГ №3
Очевидный ИМ неопределенной давности.
Я вернулся к его предыдущий (ЭКГ-2) и к его предыдущим тропонинам и предположил, что несколько дней назад у него был диагностирован острый инфаркт миокарда.
Это было неверное предположение. Я вначале даже не понял, что ему так и НЕ выполнили ангиографию.
Вот моя интерпретация его ЭКГ:
Картина больше согласуется со старым инфарктом миокарда с постоянной элевацией ST.
В таких случаях тахикардия часто преувеличивает подъем ST.
Что проводилось во время 2-й госпитализации:
Тропонин составлял 0,224 нг/мл и снижался и, по-видимому, снова был расценен как вызванный ишемией потребности [хотя он просто снижался после предыдущего ИМ (1 типа)].
Он опять был выписан и через некоторое время опять поступил.
В какой-то момент он поступил с болью в груди, и всем этим находкам нашлось свое место.
Ангиограмма подтвердила ОКС как этиологию. В тот момент все сосуды были открыты, и пациент лечился медикаментозно (двойной антиагрегантной терапией).
Баллы обучения
1. Опять же, компьютерная «Нормальная ЭКГ» часто оказывается далеко ненормальной.2. Тропонин I, превышающий 1,0 нг/мл, редко является результатом ишемии потребности (ИМ 2 типа). Остерегайтесь при таком тропонине диагностики ИМ 2 типа.
3. При многих ИМ нет болей в груди (АЛЦ - особенно верно для пульмонологических больных!)
4. Любая комбинация элевации ST в отведении III, с ЛЮБОЙ депрессией ST в aVL, в отсутствие старого ИМ (нижней аневризмы ЛЖ) или WPW, ГЛЖ или БЛНПГ обусловлены острым ИМ, пока не доказано обратное.
Кен Грауер снова хочет пояснить ряд моментов!
- Я сосредоточил свои комментарии на первых двух записях этого случая - которые для ясности я собрал на рисунке 1.
Рисунок 1. Две первые ЭКГ обсуждаемого пациента.
====================
КОММЕНТАРИЙ
Как сообщил доктор Смит - ЭКГ № 1 была первой этого пациента, который поступил в клинику уже интубированным по поводу дыхательной недостаточности. Компьютерная интерпретация этой записи была: «Синусовый ритм; Нормальная ЭКГ» - и внимание лечащих врачей, по-видимому, было сосредоточено на лечении легочных проблем у этого пациента. Я хотел бы подчеркнуть следующие моменты по этому случаю:- На мой взгляд - пропуск инфаркта это не вина компьютера. Это ошибка лечащего врача, который принимает компьютерную интерпретацию без самостоятельной оценки ЭКГ, прежде чем посмотреть, что же написал компьютер. Мы неоднократно обращались к этой проблеме. Мои взгляды могут отличаться от других в том смысле, что мне, как специалисту, просмотревшему невероятное количество ЭКГ разных пациентов, понравился компьютерный анализ, когда я понял, что компьютер может и что не может делать. Мне нравится, что компьютер сэкономил мне МАССУ времени (!), значительно ускорив мою интерпретацию целой кучи ЭКГ, которые мне было необходимо описать. Но для тех, кто самостоятельно оценивал небольшое количество ЭКГ - крайне важно даже не смотреть на компьютерную интерпретацию, пока ВЫ самостоятельно не интерпретируете ЭКГ! Несоблюдение этого совета, скорее всего, приведет к игнорированию тонких острых инфарктов миокарда, как это произошло в этом случае.
- Следует понимать, что техническое качество ЭКГ №1 явно неоптимальное. Это потому, что в каждом отведении конечностей масса артефактов изолинии. По моему опыту, многие клиницисты не выявляют наличие очевидных артефактов, что может значительно усложнить распознавание острых тонких изменений. Подчеркну, что ни у доктора Смита, ни у меня не было проблем с выявлением на ЭКГ №1 признаков недавнего инфаркта миокарда, несмотря на артефакты, НО когда артефакты мешают интерпретации, а изменения ЭКГ тонкие (как на ЭКГ №1) - это лучше всего без скандалов с средним медперсоналом повторять ЭКГ, как только представится возможность. Понимая, что вы не сможете устранить все артефакты у «острого» пациента с выраженным респираторным расстройством: 1) во 2-й попытке стоит попробовать записать ЭКГ лучшего качества; и 2) при развитии острого сердечного события - повторная ЭКГ через несколько минут может показать признаки эволюции острых изменений, даже если все еще присутствует немало артерфактов.
====================
Нарушения на ЭКГ №1
Следует понимать, что не менее 8 из 12 отведений на ЭКГ №1 демонстрирует изменения. Если суммировать - наиболее важные отведения в ЭКГ №1, т.е. отведения III и aVL, НО именно комбинация всех отведений с нарушениями на этой записи больше всего усилила мое беспокойство. Подсказка: Убедитесь, что вы всегда посмотрели все 12 отведений на записи. Своими нарушениями они часто будут «рассказывать свою историю» на общую «тему».- Хотя трудно видеть сквозь артефакты - каждое из 3 нижних отведений (т. е. отведения II, III, aVF) демонстрирует морфологию сегмента ST выпуклостью вверх (т. е. «хмурую/грустную» конфигурацию). Как уже отмечалось, отведение III из всех нижних отведений изменено в наибольшей степени, поскольку в нем уже имеется инверсия зубца Т. Но выпрямление сегмента ST с тенденцией к дуге в двух других нижних отведениях (что видно на ЭКГ №1) явно не является нормой.
- Хотя и крошечные по амплитуде, деформированные артефактами комплексы в отведении aVL наводят на мысль о депрессии ST в виде зеркального отражения к элевации ST, которую мы видим в отведении III.
- На другом боковом отведении от конечностей (= отведение I) наблюдается слабое уплощение сегмента ST с намеком на депрессию ST. Как и в этом случае - реципрокная депрессия ST при остром нижнем инфаркте миокарда почти всегда более выражена в aVL, чем в I отведении - но в контексте аномальной картины aVL на ЭКГ №1 - сегмент ST в отведении I также не является нормальным.
- В норме, как правило, отведениях V2 и V3 наблюдается небольшая выпуклостью вниз (то есть, «улыбающаяся») элевация ST на 1-2 мм (см. Панель B на рисунке 2). Вместо этого - в обоих отведениях V2 и V3 ЭКГ №1 сегмент ST (до зубца T) более плоский, чем обычно, даже если нет откровенного смещения сегмента ST. В контексте нарушений в отведениях от конечностей, описанных выше - сегмент ST (особенно в отведении V2) не является нормальным, и мне кажется, имеется острое вовлечение задней стенки.
- Наконец - зубец Т в отведении V6 ЭКГ №1 крошечный. Это необычно - и в контексте отклонений в других 7 отведениях - зубец Т в отведении V6 не является нормальным.
Интерпретация ЭКГ №1
Учитывая анамнез пациента (т.е. нет возможности выяснить, была ли у пациента боль в груди, потому что при поступлении пациент уже был интубирован из-за острой дыхательной недостаточности) - я бы интерпретировал ЭКГ №1 как возможный нижний, задний ИМ неопределенной давности. На изолированной ЭКГ (и, в отсутствие анамнеза новой боли в груди) - я думаю, что невозможно «датировать» этот потенциальный инфаркт миокарда.- Следует подчеркнуть, что термин «неопределенной давности» означает, что ЕСЛИ существует ИМ, что это может быть старый ИМ или то, что это может быть недавний ИМ, который все еще может развиваться. Чтобы разобраться в этом понадобятся и клиническая корреляция + значения тропонина и последующие ЭКГ.
Интерпретация ЭКГ № 2
С записью 2-й ЭКГ в этом случае стало очевидно, что у этого пациента действительно развивается острый инфаркт миокарда, потому что:- Артефакты, препятствующие интерпретации ЭКГ № 1, исчезли и теперь намного проще интерпретировать изменения в отведениях от конечностей. В отведениях III и aVF ЭКГ № 2 появились новые большие зубцы Q - с прямым восходящим сегментом ST и его элевация в этих отведениях + инверсия зубца Т теперь также в отведении aVF и отведении III.
- На ЭКГ №2 намного легче оценить зеркальное отражение противоположных изменений ST-T в отведении aVL по отношению к элевации ST, которую мы видим в отведении III.
- На ЭКГ №2 также намного легче оценить реципрокную депрессию ST в отведении I.
- Наконец, произошла дальнейшая эволюция тонких нарушений волны ST-T в отведениях V2, V5 и V6, которые теперь определенно показывают уплощение ST-T.
Рисунок 2. Описательные термины анализа, касающиеся элевации ST (см. текст).
====================
ДОПОЛНЕНИЕ
Описательный анализ изменений ST-T может привести к путанице. Термины «выпуклостью вверх» и «выпуклостью вниз» часто используются для описания конфигурации элевации сегментов ST.- Меня учили, что форма сегмента ST на панели B на рис. 2 отражает элевацию ST с выпуклостью вниз - по сравнению с формой элевации ST на панели A, которая имеет выпуклость вверх.
- Тем не менее, будет ли сегмент ST описан как выпуклостью вверх или выпуклостью вниз, действительно зависит от того, смотрит ли зритель сверху или снизу сегмента ST. Использование этой терминологии может сбивать с толку...
- Для ясности при общении между коллегами - я предпочитаю использовать описательные термины, «улыбающаяся» конфигурация (или вогнутая/выпуклостью вниз, по терминологии, которую я учил), и «грустную» конфигурацию (которая соответствует конфигурации выпуклостью вверх по терминологии, которую я когда то учил).
- Мне также нравится описательный термин «выпуклый» - для обозначения «грустной» конфигурации сегмента ST.
- Клинически - важность формы сегмента ST невозможно переоценить! В целом - улыбающаяся элевация ST с большей вероятностью будет доброкачественной (что обычно наблюдается при вариантах ранней реполяризации), тогда как «грустный» сегмент ST с большей вероятностью отражает острый процесс. ПРИМЕЧАНИЕ: имеется масса исключений из этого подхода! Ограниченные возможности обсуждения здесь не позволяют полностью объяснить эти исключения. Моя точка зрения заключается в том, что сегмент ST в каждом из нижних отведений ЭКГ №1 (показан на панели C на рисунке 2) указывают на тенденцию к выпуклому сегменту ST, которая не является нормальной формой сегмента ST в нижних отведениях. Это лучше всего видно по образной «хмурой» конфигурации, которую я наложил на сегмент ST в увеличенном фрагменте II отведения.
Комментариев нет:
Отправить комментарий