Вы узнали эту патологию по ЭКГ? ИМпST? ГЛЖ? Что-то еще?

Вы узнали эту патологию по ЭКГ? ИМпST? ГЛЖ? Что-то еще?

Оригинал: Do you recognize these ECGs? STEMI? LVH? What?
Что вы думаете об этих ЭКГ?
Я наткнулся на первую, просматривая ЭКГ вслепую для исследования. Я был уверен, что знаю диагноз, и пошел глянуть стационарную карту, чтобы подтвердить свои подозрения.
Первые 3 ЭКГ были записаны в один день.
ЭКГ 1:

ЭКГ 2:

ЭКГ 3:

ЭКГ 4, записана 12 дней спустя:

Эти ЭКГ являются классическим доброкачественным вариантом для чернокожих мужчин [АЛЦ: и не только у чернокожих, встречаясь просто несколько реже у жителей южных республик и заметно реже у европейского населения]. Я был уверен, что это будет относительно молодой темнокожий мужчина без патологии сердца.

Данные из медкарты:

Это был чернокожий мужчина около 40 лет.
Первая ЭКГ, а затем следующие две (1-3) были зарегистрированы при предыдущем обращении из-за жалоб на боли в груди и в животе. В конечном итоге у пациента была диагностирована желчная колика.

Инфаркт миокарда был исключен.

Последняя ЭКГ (ЭКГ 4) была уже из текущего поступления из-за боли в эпигастрии вследствие ГЭРБ.

После исключения ИМ оба раза формальным ЭКГ-диагнозом была ГЛЖ. Но мы знаем, что такая картина почти всегда является нормальным паттерном для чернокожих мужчин (хотя нельзя быть уверенным на 100%, и эхо важно особенно для исключения гипертрофической кардиомиопатии).

Эхокардиограмма была полностью нормальной. ГЛЖ не было.

В этом месяце Стив Смит, Брукс Уолш и другие в журнале «Электрокардиология» опубликовали статью:

Особенная картина ЭКГ у здоровых чернокожих взрослых Distinctive ECG patterns in healthy black adults. Journal of Electrocardiology. Volume 56, September–October 2019, Pages 15-23.

Комментарий Кена Грауера, MD

===================================
Этот случай иллюстрирует важную для верного распознавания ЭКГ-картину! Для ясности и простоты я решил прокомментировать первые 2 ЭКГ, записанные в этом случае я воспроизвожу их на рисунке 1.

Рисунок  1: Первая ЭКГ, записанная при поступлении (= ЭКГ №1) и вторая ЭКГ, записанная позднее в тот же день = ЭКГ №2 (см. текст).

=================

Причины ПОЧЕМУ без какого-либо анамнеза я сразу подумал, что ЭКГ № 1 вряд ли отражает острую ишемию: 1) НЕТ потери ЭДС в передних отведениях. Наоборот, есть ранняя переходная зона с уже огромной зубцом R (~ 18 мм) в отведении V2; 2) амплитуда зубца R резко увеличивается в грудных отведениях, начиная с отведения V2 (амплитуда зубца R в отведениях V4, V5 и V6 составляет ≥25 мм!  уходя за край записи в отведении V4); 3) Учитывая такую раннюю переходную зону и резкое увеличение амплитуды R во многих отведениях, депрессия ST-T в нижних и боковых прекардиальных отведениях как минимум весьма скромна (ПРИМЕЧАНИЕ: при доброкачественных вариантах реполяризации значительная депрессия ST наблюдаться не должна); 4) При достаточно медленном ритме сердца интервал QTc выглядит относительно коротким; и, 5) Такую морфологию ST-T в отведениях V2 и V3 можно увидеть при неишемических вариантах реполяризации, особенно когда они сопровождаются сохраненным ЭДС в передних отведениях и заметным увеличением амплитуды зубца R. ОЗАРЕНИЕ: Запомните такую картину ST-T, которую мы видим в отведениях V2 и V3 ЭКГ №1.

Тем не менее, мои мысли по поводу ЭКГ № 1 (= мое мнение) заключались в том, что, хотя я сомневался в наличии острой ишемии, диагноз «доброкачественный вариант» является диагнозом исключения. Перед тем, как «произнести заключительную речь», я просто чувствовал, что нам нужно знать.

• • Возраст и этническую принадлежность этого пациента
  • Анамнез

================

ПРИМЕЧАНИЕ: ФОРМА элевации ST-T, которую мы видим на ЭКГ №1 в отведениях V2 и V3 (то есть, элевация ST выпуклостью вверх с подъемом точки J в V2 - и «зазубрина» в точке J, которое переходит в восходящую часть выпуклого приподнятого сегмента ST, который заканчивается инвертированным зубцом Т в V3) наиболее часто встречается в качестве варианта реполяризации у относительно молодых взрослых чернокожих мужчин (даже если они не обязательно имеют атлетическое телосложение).

Причины, почему на основании только ЭКГ №1 без какого-либо анамнеза я также обдумывал возможность ГЛЖ и/или ГКМ (гипертрофической кардиомиопатии): а) Несмотря на мое знание того, что у молодых людей часто проявляется повышенная амплитуда QRS без истинной ГЛЖ, увеличение амплитуды зубца R на ЭКГ № 1 - экстремально! и, б) ЭКГ отличается низкой чувствительностью и специфичностью в диагностике ГКМП. Просто нет НИКАКИХ конкретных изменений ЭКГ, которые достоверно предсказывают ГКМП. Тем не менее, выраженное увеличение амплитуды QRS и ранняя переходная зона с огромным зубцом R в отведении V2 (сигнализирующий об увеличении передней и/или перегородочной ЭДС) являются 2-я потенциальными изменениями на ЭКГ, которые были связаны с ГКМП.

Заключение: По моему мнению, чтобы исключить эти 2 соображения (т. е. ГЛЖ и ГКМП) было бы крайне желательно Эхо, ЕСЛИ выполнение Эхо было клинически обоснованным для рассматриваемого случая.
Затем я посмотрел на ЭКГ № 2, которая была записана спустя некоторое время в тот же день. Есть некоторые различия между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2:

• С технической точки зрения - сравнение ЭКГ №1 и ЭКГ №2 возможно, так как нет существенных изменений ни в оси во фронтальной плоскости, ни в прогрессии зубца R/морфологии QRS в прекардиальных отведениях.
• На ЭКГ № 2 наблюдается меньшая элевация ST в отведениях V2 и V3 и, возможно, в большинстве грудных отведений, а также немного более глубокая инверсия зубца Т, чем на ЭКГ №1.

Заключение: я все еще думал, что ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 вряд ли отражают острую ишемию по причинам, которые я первоначально изложил выше. НО…

• Инверсия/депрессия ST-T (в основном инверсия зубца T) наблюдается не менее чем в 8-9 отведений ЭКГ № 1 и № 2 и это более диффузное вовлечение, чем обычно наблюдается при большинстве вариантов реполяризации (при простых вариантах реполяризации инверсия зубца T чаще всего ограничиваясь отведениями V1-V4). И, несмотря на мое понимание того, что при серийной регистрации ЭКГ у одного и того же пациента с доброкачественной реполяризацией могут быть различия в морфологии ST-T,  произошли изменения в морфологии ST-T между ЭКГ № 1 и № 2.
• Прежде чем продолжить, нам желательно было узнать возраст, этническую принадлежность и анамнез этого этого пациента! Если у пациента в анамнезе был потенциально тревожный дискомфорт в груди (особенно, если пациент был взрослым и старшего возраста), тогда, чтобы гарантировать отсутствие острой ишемии, будет показано дополнительное обследование.
• Если у пациента в анамнезе была значительная артериальная гипертензия, тогда эти ЭКГ могли бы предполагать значительную ГЛЖ, пока не доказано обратное (т. е. Эхо). Помните, что некоторые молодые чернокожие мужчины [АЛЦ: и некоторые Южане, что характерно] особенно склонны к развитию даже злокачественной гипертонии.
• Если у этого пациента в анамнезе был обморок/пресинкопе и/или положительный семейный анеамнез и/или заметный шум в сердце при осмотре - тогда ГКМП должна стать предметом рассмотрения. Ранняя переходная зона с огромным R в V2 + заметно увеличенная амплитуда R в грудных отведениях - это находки, которые должны предполагать возможность ГКМП всякий раз, когда они встречаются на ЭКГ молодого взрослого пациента. То, будет ли формальное Эхо (с полными измерениями) показано в качестве диагностического исследования у пациента в отделении неотложной терапии, будет зависеть от специфики рассматриваемого случая.
• ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ: ЕСЛИ пациент, о котором идет речь, является спортсменом то в этом международном документе (консенсус от 2017 года) содержится отличная информация о нормальных и аномальных находках на ЭКГ у спортсменов с рекомендациями для последующего наблюдения (см. Особенно Рис. 1 и Таблицы 1 и 2 на стр. 2, 3, 4 этой статьи - ЩЕЛКНИТЕ ЗДЕСЬ, чтобы загрузить копию статьи по ссылке).

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

ПРИМЕЧАНИЕ: как оказалось, этот пациент был чернокожим, и у него не было острой ишемической болезни сердца. Его Эхо было нормальным. Но смысл моего комментария состоял в том, чтобы обдумать возможности, основанные на 2-х ЭКГ, показанных на рисунке 1 выше.

Комментарий АЛЦ

Хочу заранее подсказать моим читателям, что передней инверсии Т предшествовала элевация точки J и выпуклая (выпуклостью вверх) элевация сегмента ST. Почти такая же картина может наблюдаться и в нижних отведениях также при отсутствии ИБС.

Я предполагаю, что такая картина наблюдаются ПРЕИМУЩЕСТВЕННО у мужчин африканского расового происхождения. Встречаются ли такие ЭКГ в других этнических группах?

Ответ когда-то дал Стив Смит: Хороший вопрос, на который я не знаю ответа! Существует огромное культурное / географическое / общее разнообразие  людей, живущих на африканском континенте. Вероятность проявления таких паттернов ЭКГ, скорее всего, больше связана с географическим / генетическим происхождением, чем просто темная кожа.

Интересный вопрос: Краткий поиск в Интернете выдает ОЧЕНЬ интересный набор слайдов доктора Санджая Шармы, который специализируется в области оценки риска внезапной смерти у спортсменов. Он изучал группу афро-и карибских чернокожих спортсменов. К сожалению, я не вижу разбивки между чернокожими по происхождению, но я полагаю, что есть сходная распространенность изменений ЭКГ (и основных сердечных проблем) ....

Очень важный вопрос для Нас: Исходя из обсуждения, можно предполагать, что подобная картина свойственна только молодым афроамериканцам (и так как на моем приеме таковые встречаются, мягко говоря, нечасто, как наверное, и у Вас) и ситуация для России НЕАКТУАЛЬНА! Но...

Я регулярно, примерно 1-2 случая в год встречаю такие ЭКГ и случаи у совершенно (от слова совсем) белых (белее не бывает, особенно в марте-апреле) мужчин и женщин. и так как ЭКГ УЖАСАЮЩЕ напоминает реперфузию тяжелой ишемии с такими же ужасающими действиями специалистов. Профессор K Wan просмотрел ЭКГ 11 424 пациентов, обращавшихся в течение 2007 года в медицинском центре округа Хеннепин и отобрал 101 случай доброкачественной инверсии зубца Т. 97 человек были черными. Такая ЭКГ встречалась У 3,7% чернокожих мужчин и 1% чернокожих женщин. Такая морфология встречается у 1 из 5099 белых пациентов [АЛЦ - это чаще, чем Бругада в России!!! Т.е. совершенно реально встретить такую ЭКГ!]. Помимо 8,8% случаев (9 из 109) чернокожих мужчин в возрасте 17-19 лет, такая морфология равномерно распределена по остальным возрастным группам (см. блог: 15 летний юноша с элевацией ST и инверсией зубца Т. Гипертрофическая кардиомиопатия или нормальный вариант ЭКГ?)