Ангиография может дать геморрагические осложнений - будьте более уверенным в своем диагнозе ИМпST у пациентов высокого риска

Ангиография может дать геморрагические осложнений - будьте более уверенным в своем диагнозе ИМпST у пациентов высокого риска

Оригинал - здесь.

Пациентка старше 90 лет пожаловалась на боли в грудной клетке, длящиеся около часа. В анамнезе ИБС и КШ. Амбулаторно - систолическое АД 200. Фельдшер записал ЭКГ, которой у нас нет, но та ЭКГ была идентична пленке, записанной в приемном при поступлении:

 Рисунок: ЭКГ 90-летней пациентки при поступлении.

• Синусовый ритм.
• Имеется незначительная элевация ST в aVL с реципрокной депрессией ST в II, III, aVF и депрессия ST в V6.
• Виден QR в aVL, в соответствии со старым ИМ. Хотя можно было бы беспокоиться из-за острого инфаркта миокарда, вполне вероятно, что элевация ST, без большого Т и с зубцом Q, из-за старого инфаркта миокарда (морфология аневризмы).

Врачи решили выполнить экстренную ангиографию. Боль в груди разрешилась после нитратов и аспирина, а АД в приемном было уже 170/90. Ей были введены ​​гепарин и абциксимаб и пациентка доставлена в операционную. Были несколько тяжелых хронических кальцинированные бляшек, не являющихся виновником ишемии, и ЧКВ не проводилось.
Тем не менее, у пациентки развились тяжелые геморрагические осложнения и она умерла от забрюшинного кровоизлияния.

Из этого случая необходимо извлечь несколько уроков:

1. Не все элевации ST являются острым ИМпST
2. Острый ИМпST обычно приводит к появлению высоких Т и, если он не передней локализации, то Q не развиваются быстро. Когда вы видите нижний или боковой QR, необходимо думать о старом ИМ с постоянной элевацией ST.
3. Гипертония может вызвать ишемию с болью в грудной клетке
4. Если боль проходит и ЭКГ неоднозначна, притормозите
5. ЧКВ имеет риски, в основном, риск кровотечений, значительно более высокий у пожилых людей, особенно женщин

Краткое резюме

ЭКГ дифференциация старого и нового инфаркта миокарда часто бывает весьма трудна, поэтому оцените риски и неопределенности:
Риски:

• Возраст

Неопределенности:

• Q
• Известный предыдущий ИМ с КШ
• Боль в груди разрешилась.
• Систолическое АД 200

Факторы риска кровотечений при ЧКВ

Регистр GRACE 24000 пациентов; Eur J Ht 24: 1815; 2003
Основные определения большого кровотечения, угрожающего жизни:

• Необходимость переливания ≥2 единиц эритромассы или
• Снижение гематокрита ≥10% или
• Внутричерепное кровоизлияние или
• Смерть

Общая частота крупных кровотечений при ЧКВ:

• 4,8% у пациентов с ИМпST
• 4,7% у пациентов с ИМбпST

Факторы риска развития тяжелых кровотечений при ЧКВ:

• Пожилой возраст
• Женский пол
• Кровотечение в анамнезе
• Почечная недостаточность
• (Диабет и инсульт в других исследованиях)
• После развития, сильное кровотечение:
  • В значительной степени связано с высоким риском смерти в больнице (или 1,64, 95% ДИ: 1,18, 2,28).
  • Также: Переливание крови связано с ухудшением ишемических исходов!

Как снизить риск у пациентов с высокой степенью риска

Оценка рисков и выгод
Будьте уверены в диагнозе
ИМ высокого риска по сравнению с более низким риском ИМпST

• Передней против других локализаций
• Плохая функция ЛЖ на эхо
• Гемодинамика (шок, АД, пульс)
• Отек легких
• Оценка ST (количество отведений? Насколько широко?)
• Постоянные симптомы (против разрешившихся)
• Разрешение ЭКГ находок, связанных с гораздо меньшим риском

Надлежащее дозирование гепарина:
60 Ед/кг нагрузочной дозы: ИМТ*+ 0,4 (ОМТ-ИМТ), поддерживающая 12 Ед/кг/час: ИМТ + 0,4 (ОМТ-ИМТ)
* - (ОМТ - общая масса тела; ИМТ - идеальная масса тела)
Использование бивалирудина:
(Всегда с клопидогрелем) vs гепарин + абциксимаб

• HORIZONS-AMI, результат 3 года, 2011
  • Низкая смертность (5,9% против 7,7%)
  • Низкая сердечная смертность (2,9% против 5,1%
  • Низкая частота сильных кровотечений (6,9% против 10,5%)
• ISAR-REACT 2011
  • Нет разницы в ишемических исходах или смерти
  • Большие Кровотечения 4,6% против 2,6%

Лучевой доступ
Клопидогрель 300 мг, по сравнению с 600 мг, по сравнению с прасугрел, против Ticagrelor (последние имеют меньшую ишемию, больше кровотечений).

Комментарий АЛЦ

Случай многим может показаться спорным, но я хочу иллюстрировать простую мысль: мы живем в такое время, когда возможности современной диагностики способны «вытягивать» самых неоднозначных пациентов даже при отсутствии уверенных диагностических навыков персонала. Но не все так просто, инвазивные диагностические методы все равно собирают свою смертельную жатву, напрямую следующую из их инвазивности. Польза и риск? Мы соглашаемся с риском осложнений в 5% при риске осложнений от заболевания в 20%, но что мы получим при ошибке, когда риск основного заболевания чистый «ноль»?
Я понимаю, что трудно остановить «движуху», когда решение принято и хирурги уже пошли в рентгеноперационную, особенно в конце смены или ночью, хотя для такого решения уверенности и знаний ЭКГ должно быть не меньше, чем для принятия решения «выполнить»!
Мои мысли по поводу ЭКГ:

• Ритм синусовый, 80-100 в мин.
• ЭОС -30°. Интервалы нормальной продолжительности, хотя QRS - на грани (чуть более 0,1 с)
• Артефакты изолинии.
• QRST: Переходная зона между V5 и V6, т.е. далеко влево. qaVL не очень то и похож на септальный, так как его нет в I и V6. В aVL имеется отчетливая, хотя и тонкая элевация ST. Зубец Т нигде не выглядит массивным, с распрямленной восходящей частью.
• RaVL - высокий, более 12 мм, что является амплитудным критерием ГЛЖ. Корнельский вольтажный критерий также выполняется. При ГЛЖ мы ожидаем депрессии и отрицательных Т в отведениях с высоким R (морфология «перегрузки» ЛЖ), но никак не элевации. Имеется очень короткая «ступенька» на восходящем колене SV2, а также в aVL и I. NB! ГЛЖ - учитывая высокую вероятность старого ИМ, должна приниматься с осторожностью!
• Реципрокная (?) депрессия ST II, III, aVFб V6.

Резюме: Практически тоже, что и у Смита. Элевация ST в равной степени может соответствовать острому ИМпST, так и «старому» ИМ. Учитывая уже сформировавшийся Q, я более склоняюсь к старому. Также, принимая разрешение боли на фоне нитратов, я однозначно «ЗА» повторную ЭКГ и переоценку показаний к ЧКВ! Учитывая 90 лет возраста, я бы наблюдал и ждал, так как высока вероятность старого ИМ, к тому же, вряд ли обычное ЭХО разрешило бы сомнения. Динамика тропонинов - скорее ДА!
Общее впечатление - больше карточек за старый ИМ! Наблюдать. Если это новый ИМ - будет динамика ЭКГ! Ее и ищем...
Парадокс, но высококвалифицированных интервенционалистов больше, чем высококвалифицированных специалистов по ЭКГ!