Из-за задержки между ИМО и ИМпST пациентка потеряла переднюю стенку

Из-за задержки между ИМО и ИМпST пациентка потеряла переднюю стенку

Автор Pendell Meyers под редакцией Стива Смита. Оригинал - см. здесь.

У пожилой женщины с АГ в анамнезе появилась боль в левой половине грудной клетки, которая периодически возникала в течение последней недели, но усилилась в течение последнего часа, сопровождаясь одышкой. У нее не было анамнеза ИБС.
Вот ее ЭКГ при поступлении в 22:10:

Что вы думаете?
Это довольно очевидный передний ИМО, с элевацией ST в V2 и острейшими коронарными зубцами T в V2-V3, однако, к сожалению, он не соответствует критериям ИМпST, так как в обоих отведениях V1 или V2 недостаточно элевации ST, чтобы иметь ее в двух последовательных отведения. В aVL имеется небольшая элевация ST выпуклостью вверх с терминальной инверсией зубца Т. Есть также начальный зубец Q в V2-3.

Первая ЭКГ растянута вдвое по вертикали, чтобы увеличить QRS:

Растянутая ЭКГ №1: Здесь я увеличил изображение по вертикали (полностью все изображение). Я хотел бы подчеркнуть принцип пропорциональности - теперь, когда QRS ближе к нормальной амплитуде, та же пропорциональная элевация ST уже видится вам очевидной.

Была проведена консультация для решения вопроса об экстренной катетеризации, однако кардиолог не был убежден в изменениях ЭКГ. Экстренная катетеризация не выполнена не была, а вместо этого пациентка была госпитализированав отделение интенсивной терапии. По непонятным причинам не были начаты гепарин и другие антиагреганты.

Начальный тропонин Т оказался значительно повышен, составив 0,51 нг/мл.
Час спустя, в 23:22, была записана еще одна ЭКГ:

Стойкая элевация ST в V2-V4. Хотя в V2 имеется полностью инвертированный зубец T (который сам по себе может предполагать реперфузию), в V3 видна отчетливая элевация ST с положительным, острейшим зубцом T. В V2-V6 имеются зубцы Q.

Серийные тропонины продолжали нарастать. Однако пациентка опять не была доставлена в рентгеноперационную, поскольку эти ЭКГ были интерпретированы как не соответствующие критериям ИМпST.

Неясно, сохранялась ли в это время боль, однако крайне маловероятно, чтобы серийные ЭКГ регистрировались у поступившего среди ночи бессимптомного  пациента, которого ,кстати, посмотрел кардиолог с целью принять решение о неотложной катетеризации. Пациентке был введен морфин, что вообще невероятно у бессимптомного пациента. Поэтому, вероятно, боль в груди продолжалась.
Еще одна повторная ЭКГ в 03:51, на фоне следующего, еще большего тропонина:

Стойкая элевация ST в V2-V5. Зубец Т в V2 вновь положительный, что означает повторное закрытие артерии, кровоснабжающей эту территорию. Зубцы Q стали еще более заметны, а в V2 больше нет зубца R.

Наконец-то, около 4 утра начато введение гепарина.

Еще одна повторная ЭКГ в 05:36:

Отчетливое соответствие критериям ИМпST в I и aVL, с взаимными изменениями в нижних отведениях. Стойкая элевация ST и положительные зубцы T в передних отведениях, как и раньше. Это коррелирует с изменениями в aVL на первой ЭКГ и предполагает, что была некая ишемия в области 1-й диагональной, которая теперь стала закрылась полностью.

Поскольку ЭКГ наконец соответствует критериям ИМпST, пациентка все-таки была доставлена в рентгеноперационную.

Была обнаружена 100% тромботическая окклюзия среднего сегмента ПМЖВ (с потоком TIMI 0), которая была открыта и стентирована кровотоком, в итоге, TIMI 3.
Вот  ангиографические изображения:

То же изображение со стрелками, показывающими место окклюзии. Небольшая ветвь, наложенная на этом изображении и проходящая мимо стрелок, представляет собой небольшую боковую ветвь, которая отходит до места окклюзии ПМЖВ.

Стрелки, показывающие место бывшей окклюзии, обозначают территорию за пределами места окклюзии, которая была в состоянии ишемии.

Вот ее ЭКГ, сразу же после катетеризации:

Снижение, но все же стойкая элевация ST в передних и высоких боковых отведениях, что указывает на реперфузию. Может пройти несколько часов или даже больше, чтобы исчезла остаточная элевация ST исчез, или же, элевация может сохраняться бесконечно долго (морфология «аневризмы» ЛЖ).

ЭКГ в тот же день, но позднее:

Элевация ST в боковых отведениях разрешилась, в то время как в передних отведениях сформировался комплекс QS со стойкой элевацией ST, что, вероятно, указывает на завершение трансмурального инфаркта миокарда.

Пик тропонина Т составил примерно 3,5 нг/мл. Комплексы QS при таком высоком уровне тропонина (в моем последнем исследовании средний пик тропонина T только для верифицированных ИМпST составлял 3,19 нг/мл) очень маловероятно представляют собой оглушенный миокард и с гораздо более высокой вероятностью - необратимый трансмуральный инфаркт.

Эхокардиограмма на следующий день показала нарушение движения передней, боковой, перегородочной и апикальной областей ЛЖ. ФВ на тот момент составила 38%.

Баллы обучения:

1. В большинстве, существует значительная задержка между первой диагностической для окклюзионного инфаркта миокарда ЭКГ и наличием критериев ИМпST, во время которой пациент теряет большой объем миокарда миокарда.
2. Постоянные признаки ишемии (будь то продолжающаяся боль в груди, повышение уровня тропонинов, продолжающиеся признаки ишемии на ЭКГ), несмотря на максимальную медикаментозную терапию, требует неотложной катетеризации в соответствии с нашими текущими рекомендациями ИМбпST.
3. Вы должны защищать своих пациентов с окклюзионным инфарктом миокарда, потому что существующая парадигма этого не делает.

Что тут добавить? Но Кен Грауер всегда имеет, что сказать!

Комментарий Кена Грауера, MD

Можно было бы подумать, что больше нет необходимости обсуждать такие случаи, как этот = желаемое за действительное... Тот факт, что в 2019 году кардиолог-консультант будет отрицать необходимость (и потенциальную выгоду для исходов) быстрой катетеризации сердца пожилой женщины в этом случай, несмотря на ее первоначальную ЭКГ, но и анамнез недавно возникшей боли в груди (в последнюю неделю и явно хуже за предыдущий час) + новая одышка говорит нам, сколько еще работы предстоит провести среди врачей, которым дано распознавать острый ИМО (включая кардиологов!).

• Я сосредоточил свои комментарии на интерпретации первых двух ЭКГ этого случая. Для ясности - я объединил их на рисунке ниже.

Рисунок: Первые 2 ЭКГ этого случая.

=================

У пожилой женщины в этом случае НЕТ известного анамнеза ишемической болезни сердца. Симптомы «перемежающейся» боли в груди появились в течение предыдущей недели и явно усилились за час до того, как она обратилась за медицинской помощью.

Вопрос

Глядя на ЭКГ № 1 на рисунке выше - имеется ли что-то на этой записи, что позволяло предположить, что 1-е событие (то есть, инфаркт) у нее могло произойти ранее (в течение недели), а в настоящее время наблюдается расширение более раннего инфаркта?

• ПОДСКАЗКА: В скольки отведениях на ЭКГ №1 выявляются зубцы Q?

Ответ

Причина, по которой я предпочитаю использовать аббревиатуру «QRST» как часть Системного подхода к интерпретации ЭКГ, заключается в том, что используя системный подход я не пропущу ни одного отведения в котором есть зубцы Q и не забуду оценить, нормальная или нет прекардиальная прогрессия зубцов R.

• На ЭКГ № 1 небольшие зубцы Q присутствуют в отведениях I, II, III; aVF; и V2-V6 (т. е. не менее чем в 9 из 12 отведений!).
• Хотя верно, что небольшие и узкие зубцы q в норме можно увидеть в одном или нескольких боковых отведениях (т. е. отведениях I, aVL; V4, V5, V6), а иногда в норме и в одном или нескольких нижних отведениях (т. е. отведениях II, III, aVF), зубцы Q, которые мы видим в отведениях V2 и V3 на ЭКГ №1, определенно не являются нормальными!
• В дополнение к их передней локализации, причинами, по которым зубцы Q в отведениях V2 и V3 не являются нормальными, включают: 1) потеря зубцов r при переходе от отведения V1 к V2; 2) В этих двух отведениях, в которых проявляется преобладающая негативность - имеются трехфазные комплексы (qrS), форма которых убедительно свидетельствует о наличии инфаркта в кокой-то момент времени; и, 3) Учитывая крошечную амплитуду QRS в этих 2 отведениях - зубцы Q в отведениях V2 и V3 является относительно глубокими и относительно широкими!
• Заключение: Хотя важно понимать, что доктор Смит постоянно подчеркивал, что новые зубцы Q вследствие инфаркта иногда могут развиваться ОЧЕНЬ быстро после острой коронарной окклюзии (т. е. уже в течение 1-го часа после острой окклюзии!), вполне возможно что у пациентки в этом случае был 1-й эпизод (инфаркт) за несколько дней до того, как она обратилась, а в настоящее время наблюдаются признаки острого расширения этого исходного ИМ. Личное примечание: работая лечащим врачом в течение 30 лет я видел немало случаев, когда пожилые пациенты обращались амбулаторно только через несколько дней (или дольше) после появления симптомов, которые они первоначально игнорировали с изменениями ЭКГ вследствие недавнего (но не острого) события.

=================

Независимо от того, выполнялись ли численные критерии острого ИМпST и независимо от того, было ли у этой пациентки более раннее событие в течение недели, у нее недавно началось обострение симптомов (которое в соответствии с описанием случая требовало морфина для облегчения) + ЭКГ-признаки острой ишемии, которую мы видим на ЭКГ № 1, чего должно быть более чем достаточно, чтобы получить экстренную катетеризацию сердца с целью быстрой реперфузии (см. 2-й пункт «Баллов обучения» в нижней части обсуждения доктора Майерса).

• Нет ни единой причины, по которой выпуклый сегмент ST («хмурая»-конфигурация) в отведении V2 ЭКГ № 1 мог не является острым. Взгляните, насколько закруглена начальная часть этого повышенного сегмента ST, а также, возможно, имеется до 2 мм элевации ST в точке J (что, учитывая крошечную амплитуду QRS, равно величине апмплитуды R в V2).
• В определенном смысле, отведение aVL является анатомически «смежным» отведению V2 (т.е. области сердца, рассматриваемые этими двумя отведениями, перекрываются) и мы видим аналогичное изменение ST с небольшой элевацией в отведении aVL  на ЭКГ №1.
• Все три комплекса QRS, которые мы видим в отведении V3, демонстрируют слегка отличающуюся форму ST-T. Какая форма является «настоящей»? Независимо от этого, зубец Т в каждом из этих 3-х комплексов, очевидно, острейший (непропорционально высокий), учитывая малую амплитуду зубцов r для каждого из комплексов в этом отведении.
• ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ ЗАМЕЧАНИЕ: Я подозреваю, что в одном или нескольких передних грудных отведениях на ЭКГ №1 имеется некоторое неправильное положение электродов. Я говорю это потому, что: 1) При условии картины ST в смежном отведении aVL - я ожидал бы, что его форма будет похожа на сегмент ST в соседнем отведении V3 (если не было острой окклюзии 1-й диагональной ветви ПМЖВ, тогда, в этом случае отведения aVL и V2 могут быть единственными отведениями, показывающими элевацию ST); 2) Картина зубца R= 2 мм в отведении V2, который уменьшается до < 1 мм в V3, но вновь увеличивается в отведении V4 (до 5 мм) противоречит физиологическому развитию зубцов R; и 3) зубец P в отведении V2 отсутствует, но демонстрирует приличную амплитуду в соседних отведениях V1 и V3, и это также не имеет «физиологического смысла». ПРИМЕЧАНИЕ. Важно, что на ЭКГ № 1 может быть неправильное положение электродов одного или нескольких прекардиальных отведений, поскольку «отсутствие числовых критериев» острого ИМпST, по-видимому, было причиной, по которой лечащий кардиолог в этом случае не назначил катетеризацию сердца в кратчайшие сроки и, возможно, что немедленная повторная ЭКГ после проверки правильности расположения электродов на грудной клетке могла «дать» ЭКГ, которая соответствовала бы числовым критериям ИМпST.

=================

Комментарий к ЭКГ № 2

Час спустя была записана ЭКГ № 2. Хотя трудно сказать, является ли небольшое изменение морфологии QRS в отведении V2 между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 результатом некоторого различного размещения электродов на грудной клетке, по-видимому, существуют некоторые признаки острой эволюции ЭКГ:

• Сегмент ST в отведении V2 ЭКГ №2 менее повышен, и формируется инверсия зубца Т.
• Похоже, что может быть небольшое увеличение степени элевации ST в точке J в отведениях V3 и V4 на ЭКГ №2 по сравнению с ЭКГ №1.
• Несмотря на практически НЕИЗМЕНЕННУЮ морфологию / ось QRS в 6 отведениях от конечностей между этими 2 записями, зубцы Т, особенно в отведении III, но также и в отведении aVF на ЭКГ № 2 выглядят более остро (относительно выше и толще на вершине, учитывая малую амплитуду зубца R в этих соответствующих отведениях).
• В идеале, 2-я ЭКГ должна была быть записана гораздо раньше, чем через 72 минуты после 1-й ЭКГ, поскольку клиницисты должны были думать о том, показана ли экстренная катетеризация. Острые динамические изменения ЭКГ часто происходят гораздо раньше, чем через час.

=================

Заключение

• Баллы обучения, сформулированные доктором Майерсом (выше), рассказывают целую историю:
• ЭКГ-диагностика острого ИМО часто возможна за несколько часов до того, как «общепринятые» острые критерии ИМпST станут очевидными. Если ваш врач-кардиолог еще относится к числу тех, кто не может распознать (или подтвердить) острый ИМО на ЭКГ у пациента с новой болью в груди, даже при наличии признаков острой ишемии, то задача по защите своих пациентов с ЭКГ-признаками острого ИМО ложится на ВАС самих, поскольку (согласно доктору Майерсу) существующая парадигма все еще этого не делает!
• Я добавлю этот пункт обучения: если вы работаете с кардиологом, который не признает острые изменения ЭКГ по причине того, что «числовые критерии» острого ИМпST не выполняются, будьте внимательны с признаками, указывающими на возможное неправильное положение электродов на грудной клетке; после немедленной повторной ЭКГ после перепроверки достоверности размещение электродов на груди, записанная ЭКГ УЖЕ МОЖЕТ соответствовать критериям ИМпST, которые не были отчетливо заметны при неверном расположении электродов...

Примечание АЛЦ

Отличный случай, но очень грустная и прямо-таки депрессивная история. Мне совершенно непонятны мотивы врача, упорно отказывающегося взять такого пациента на экстренную катетеризацию (кроме «мы просто так не поступаем!» - что я тоже не приемлю). Пациентка, по-видимому, выздоравливает, вопреки воле врачей. В данном случае, соответствующее лечение не было ни максимальным, ни своевременным. Я повторял и буду повторять: «За диагностики и лечебные ошибки медиков платит пациент; и платит либо миокардом, либо жизнью!»
Мне довольно часто задают вопросы, и одна из самых востребованных тем для обсуждения - «ситуации, похожие на инфаркт миокарда». Прямо таки «горячая» тема! Иногда складывается впечатление, что медицинские работники, похоже, боятся диагностировать острый инфаркт миокарда, когда его фактически нет, когда, на самом деле, мне кажется, что им следует бояться пропустить настоящий инфаркт миокарда, когда он действительно имеется.
Я боюсь, что мы вступаем в эпоху медицины, в которой «правила» с неизменными «критериями» заменяют фактическое (не шаблонное) изучение анамнеза пациента и РЕАЛЬНЫЙ физический осмотр в сочетании с разумными, вдумчивыми и дедуктивными рассуждениями. В электрокардиографии имеется немало потрясающих научных знаний, но в ее интерпретации также есть огромный объем искусства и навыков. Концепция ИМО является доказательством этого факта и, в частности, этого случая, представленного д-ром Майерсом при участии д-ра Смита, безусловно, иллюстрирует то, что может произойти, когда автоматически принятые фиксированные критерии отменяют опыт, навыки и клинический анализ.