Клинический разбор: ИМпST - Коронарное кровообращение - Пораженная артерия - Блокада ножки
Кен Грауер опубликовал шикарный пример, который мы и возьмем для клинического разбора.ЭКГ на рисунке 1 была записана у пожилой женщины, которая вызвала «скорую» из-за новой боли в груди.
- Как бы вы интерпретировали эту ЭКГ?
- Какой коронарный сосуд может быть причиной острых изменений?
ПРИМЕЧАНИЕ. Вы можете увеличить изображение просто щелкнув по нему мышью.
=========================
Интерпретация
- Имеются артефакты изолинии, особенно в нижних отведениях - так как эта ЭКГ записывалась в машине скорой помощи по пути в больницу. Тем не менее, запись интерпретируема.
- Ритм синусовый, около 70 в мин.
- Все интервалы (PR, QRS, QTc) и оси в норме. Нет увеличения полостей.
- Нет зубцов Q.
- Прогрессия зубца R нормальная - с переходной зоной (отведения, где зубец R по амплитуде становится больше, чем зубец S), сформированной между отведениями V3-V4, что нормально.
- В отведениях V4-V6 имеется элевация точки J около 1-2 мм. Несмотря на то, что изменения смазаны артефактами, зубцы T в каждом из нижних отведений (II, III, aVF) кажутся более массивными - более широкими в основании и более заостренными, чем ожидалось, что согласуется с острейшими коронарными T. В отведениях aVL, V1 и V2 наблюдается слабая, но реальная депрессия сегмента ST и инверсия зубцов Т.
Клиническое впечатление
У пациентки с впервые возникшей болью в груди ЭКГ на Рисунке 1 убедительно свидетельствует об остром боковом ИМпST (Инфаркте Миокарда с Подъемом сегмента ST). Кроме того, наиболее вероятно вовлечение задней и нижней стенок.- Хотя подавляющее большинство (~ 80-90%) острых нижних инфарктов является результатом острой окклюзии ПКА (правой коронарной артерии), «артерией-виновником» в этом случае, скорее всего, будет ОА (левая огибающая коронарная артерия). Это связано с тем, что наиболее заметная область элевации ST находится в боковых прекардиальных отведениях (V4, V5, V6), а не в нижних отведениях.
- Когда огибающая является доминирующей артерией - она кровоснабжает боковые, задние и нижние стенки левого желудочка. Это именно те области сердца, которые, по-видимому, затронуты на исходной ЭКГ.
- Из-за анатомического расположения ПКА - острая ее окклюзия обычно приводит к: а) элевации ST в отведении III > чем во II отведении; б) выраженной реципрокной депрессии ST в aVL, которая является характерным «зеркальным отражением» элевации ST, наблюдаемой в III отведении ; в) изменения ЭКГ, свидетельствующие об остром вовлечении ПЖ (то есть, гораздо менее выраженная депрессия ST в правостороннем отведении V1 по сравнению с отведением V2 - или иногда даже элевация ST в V2); и г) меньшая элевация ST в отведении V6, чем в отведении III.
=========================
Комментарий
Несмотря на относительно скромное количество - именно совокупность изменений ST-T практически во всех отведениях у этого пациентки с впервые возникшей болью в груди и сообщает нам о наличии острого ИМпST.- Отсутствие каких-либо засечек в точке J и форма элевации ST в боковых грудных отведениях от V4 до V6, которая выглядит острейшей и предполагают острый боковой инфаркт.
- В подтверждение того, что эти данные являются реальными (а не следствием ранней реполяризации) - это едва различимая, но реальная депрессия ST и инверсия Т в отведениях V1, V2, которая предполагает сопутствующий задний инфаркт. Причины, по которым величина передней депрессии ST является скромной, могут включать либо многососудистое поражение, и/или ослабление депрессии ST за счет элевации ST в других прекардиальных отведениях.
- В условиях острого задне-бокового ИМ мы еще раз взглянем на нижние отведения. Как отмечалось ранее, сегмент ST и зубец T в каждом из нижних отведений кажутся острейшими с реципрокной депрессией ST в aVL.
- Наконец, сегмент ST в отведении V3 оказывается более прямым, чем ожидалось, что согласуется с тем, что можно ожидать для «переходного отведения» между депрессией ST в V1, V2 и элевацией ST в V4-6.
- Собирая воедино - хотя ни одно из этих изменений не выражено, у этой пациентки с новой болью в груди четко рассказывается «картина», в которой 10 из 12 отведений на этой ЭКГ соответствуют остро развивающемуся нижне-задне-боковому ИМпST.
=========================
Вторая ЭКГ была записана через 12 минут, по прибытии машины скорой помощи в клинику.
- Что показывает эта вторая ЭКГ (Рисунок 2)?
- Что случилось после регистрации 1-й ЭКГ?
- Почему могло произойти такое изменение морфологии QRS?
- Если бы вы не видели ЭКГ №1 на Рисунке 1, то смогли ли бы вы поставить точный диагноз острого ИМпST только по этой 2-й ЭКГ?
- Как знание того, как выглядела первая ЭКГ, помогает интерпретировать эту 2-ю ЭКГ?
=========================
ОТВЕТЫ
Ритм на второй ЭКГ, показанной на рисунке 2, также является синусовым. Однако после того, как была записана 1-я ЭКГ, частота сердечных сокращений немного увеличилась (до ~ 85 в мин. По сравнению с 70 в мин. на 1-й ЭКГ на рис. 1).- Комплекс заметно QRS расширился. Морфология QRS в настоящее время полностью согласуется с полной БЛНПГ (Блокадой Левой Ножки Пучка Гиса) так как в левосторонних отведениях I и V6 имеется монофазный зубец R, а в правостороннем отведении V1 - преимущественно отрицательный комплекс QRS.
- Хотя диагностика острого ИМ часто осложняется при наличии полной БЛНПГ - точный диагноз острого ИМпST по ЭКГ № 2 все таки возможен, потому что имеется явно ненормальная элевация ST выпуклостью вверх, которой не должно быть в боковых прекардиальных отведениях V5 и V6!
- Имеется две причины, по которым у этой пациентки после регистрации 1-й ЭКГ могла развиться полная БЛНП: 1) Это может быть тахизависимая блокада ножек - так как сердечный ритм на 2-й ЭКГ быстрее (~85 в минуту), чем был на 1-й ЭКГ (~70 в мин); и/или, 2) острая ишемия вследствие продолжающегося острого инфаркта с нарушением перфузии в системе пучка Гиса. Независимо от того, какая причина (причины) является рабочей - развитие новой БЛНПГ подразумевает более существенное поражение миокарда.
КОММЕНТАРИЙ
С точки зрения обучения - сравнение двух ЭКГ, записанных в этом случае является «золотой возможностью» оценить, как распознать некоторые из тонкостей острой ишемии/инфаркта в сочетании с полной БЛНПГ. Для ясности - мы объединили обе записи на рисунке 3:
=========================
Что еще мы можем отметить на рисунке 3
Как уже упоминалось, наличие явно ненормальной элевации ST (в отведениях V5 и V6) в сочетании с БЛНПГ у этой пациентки с новой болью в груди является диагностической для острого ИМп ST.- Сегмент ST и зубец T в отведении V4 на ЭКГ с картиной БЛНПГ также явно ненормальна и представляет собой острейшие изменения ST-T. Обратите внимание на неожиданно высокий, широкий в основании и толстый у вершины (за счет распрямления ST) этот зубец Т в отведении V4.
- Аналогично, зубец Т в отведении V3 ЭКГ с БЛНПГ неожиданно высок с неоправданно широким основанием. Это также отражает острейшие изменения. Мы знаем, что эти изменения в отведениях V3 и V4 на фоне БЛНПГ реальны - потому что мы видели нарушения ST-T в этих же отведениях на начальной ЭКГ, когда комплекс QRS был еще узким.
- ПОДСКАЗКА: всегда рассматривайте и соседние отведения при оценке ЭКГ, чтобы увидеть, могут ли незначительные изменения так же быть ненормальными. Мы проделали это на рисунке 1 - когда мы внимательно оценили отведение V3. Уплощение сегмента ST в V3 было чрезвычайно тонким и было расценено как ненормальное, главным образом потому, что морфология была похожа на «переходное отведение» между депрессией ST, которую мы видели в соседнем отведении V2, и острейшими ST-T, которую мы увидели в отведении V4. Аналогичным образом, плоская «полка» для сегмента ST в отведении V2 на записи с БЛНПГ также может быть оценена как ненормальная, учитывая ее близость к явно ненормальным отведениям V3-V6.
- Наконец, сегмент ST и зубец T в каждом из нижних отведений на записи с БЛНПГ являются острейшими. В дополнение к их морфологии на записи с БЛНПГ (основание шире, чем ожидалось + «толстый» пик) - мы знаем, что эти изменения в нижних отведениях реальны - потому что мы видели похожие острейшие изменения в этих же отведениях на начальной ЭКГ когда QRS был узким.
- Обратите внимание, что, хотя на записи с БЛНПГ присутствует депрессия ST-T в обоих отведениях I и aVL - даже в ретроспективе трудно понять, достаточно ли отчетливы такие изменения, чтобы квалифицировать их как «ненормальные»на фоне БЛНПГ. Но даже не считая того, что мы видим в отведениях I и aVL - мы видим явно ненормальные изменения ST-T в 8 из 12 отведений на ЭКГ с БЛНПГ!
- И в заключение, посмотрите V5 и V6 на второй ЭКГ с блокадой. Мы видим; 1) отчетливую элевацию ST V5 и V6 (но в боковых отведениях при блокаде левой ножки должна быть дискордантная депрессия!) и 2) Зубцы Т в этих отведениях V5 и V6 - положительны (хотя согласно определению БЛНПГ, в этих отведениях зубцы Т должны быть дискордантно инвертированы). Фактически, мы видим выполнение важнейшего критерия Сгарбосса-Смита (одного из 3-х, но и одного достаточно), который информирует нас о наличии ИМ боковой стенки с вероятностью, превышающей 95%!
Заключение
У этой пациентки формируется острый нижне-задне-боковой ИМпST - с развитием новой БЛНПГ всего через 12 минут после 1-й ЭКГ.- Пациентка была доставлена в рентгеноперационную практически «с колес». «Виновной» артерией была признана артерия тупого края (1-я крупная ветвь огибающей).
Спасибо Рори Преветту из Дублина, Ирландия, за его прекрасный клинический случай.
Комментариев нет:
Отправить комментарий