Боль в груди и диффузная депрессия ST, с элевацией ST в aVR. Вы, наверняка подумали, что речь идет о поражении левой главной артерии.....
ОБНОВЛЕНО!!!! Оригинал ищем у Смита здесь.Женщина 75 лет пожаловалась на очень нетипичные боли в груди, продолжающиеся в течение нескольких дней, которые усиливались при движении и пальпации.
Вот ее ЭКГ при обращении (ЭКГ-1):
ЭКГ 75-летней женщины при обращении.
Имеется диффузная депрессия ST, очень тревожная в отношении возможной ишемии.
У пациентки начальный тропонин был отрицательный, что весьма озадачило осматривавших ее врачей.
Пациентка была госпитализирована, однако и серийные тропонины были ниже уровня обнаружения.
Ей было выполнено радиоизотопное стресс-исследование с сестамиби, которое было совершенно нормальным.
На следующий день ей была записана еще одна ЭКГ (ЭКГ-2):
ЭКГ на следующий день.
Немного замедленный синусовый ритм.
В данный момент наблюдается только минимальная неспецифическая депрессия ST.
Что вы думаете по поводу того, что случилось?
Врач попросила моего совета по поводу ЭКГ и я уточнил: «Что с К+?»
Ответ был - 3,2 ммоль/л и я пояснил: «Вероятно, это не объясняет ЭКГ-изменений».
Но 2-я ЭКГ нормализовалась после восполнения К+ до 3,9 ммоль/л. И другого объяснения нет.
Обычно, уровень калия в 3,2 ммоль/л недостаточно низок, чтобы вызвать изменения на ЭКГ.
При наличии нормального QRS (то есть, нет БЛНПГ, ГЛЖ, WPW, ГПЖ, неспецифических нарушений в/ж проводимости, БПНПГ, патологических зубцов Q вследствие старого ИМ), то мне известны только 4 причины депрессии ST:
- Ишемия
- Дигоксин
- Гипокалиемия
- Ранее существовавший доброкачественный базальный уровень ST (но этот случай на ЭКГ-1 не похож на доброкачественную, ранее существовавшую депрессию ST)
Депрессия ST на ЭКГ-1 почти наверняка вызвана гипокалиемией и разрешилась при лечении низкого К+.
Нужно ли Вам госпитализировать пациента с гипокалиемией?
Это действительно неизвестно. Мое эмпирическое правило по госпитализации таких больных:
Госпитализируем если -
- Любой К+ меньше 2,8 (даже если вы его восполняете, потому что общий запас в организме пациента очень низок) ИЛИ
- Любые нарушения ЭКГ, связанные с гипокалиемией.
Кен Грауер добавил свой комментарий
Для ясности - я соединил обе записи из этого случая на рисунке 1.
==========================
Хотя анамнез этой пациентки звучал нетипично для острой ишемии миокарда - учитывая ее возраст и поступление в отделение неотложной терапии, эта возможность явно должна быть первой в списке диагностических объектов. В конце концов, на начальной ЭКГ (ВЕРХНЯЯ запись на рисунке-1) - ковшеобразная депрессия сегмента ST не менее чем в 9 отведениях с элевацией ST в отведении aVR. QTc выглядит вполне нормально - и я не вижу зубцов U (поэтому я изначально не думал о гипокалиемии).
- Когда я впервые рассматривал этот случай - я прежде посмотрел на ЭКГ №2, до того, как познакомиться с клиническими данными. Увидев эту вторую запись - я подумал, что, несмотря на нетипичный анамнез, мое первоначальное предположение о тяжелой ишемической болезни было подтверждено, потому что: i) степень депрессии ST в нескольких отведениях на ЭКГ № 2 была меньше по сравнению с ЭКГ № 1; и, ii) зубцы Т теперь были явно намного более положительными в нескольких отведениях (отведения I, II и V2-V6) с несколько остроконечным внешним видом, который казался мне необычным для базальной ЭКГ пациента 75 лет. Я думал, что комбинация ЭКГ № 1 с последующей ЭКГ № 2 предполагает наличие «динамических» изменений ST-T, что подтверждает мое первоначальное предположение об острой ишемической болезни.
Ключевой момент - Диагностический подход, использованный клиницистами в этом случае, был полностью оправданным = Предполагать значимую коронарную патологию (возможно, поражение проксимального сегмента ПМЖВ, левой главной КА или тяжелое многососудистое заболевание), пока не доказано обратное.
- Под понятием «эмпирические знания» я имею в виду то, что, несмотря на логическую презумпцию диффузной субэндокардиальной ишемии/тяжелой коронарной патологии из картины ЭКГ в ЭКГ № 1, отрицательные анализы серийных тропонинов и полностью нормальный Sestamibi стресс-тест выраженно влияют на это первоначальное предположение. Это означает, что нам «нужно вернуться к школьной доске для рассуждений». Согласно доктору Смиту - единственное клиническое различие у этой пациентки заключалось в нормализации слегка пониженного уровня K+ в сыворотке крови (т. е. 3,2 ммоль/л в момент записи ЭКГ №1) - до нормального значения K+ сыворотки (т.е. 3,9 ммоль/л к следующему дню) после восполнения К+ ко времени регистрации ЭКГ №2. Поэтому: i) нам необходимо пересмотреть наше первоначальное предположение о тяжелой ишемической болезни; и, ii) нам нужно изменить наш рабочий диагноз на вероятность того, что коррекция сывороточного К+ действительно может объяснить изменения ЭКГ, которые мы видим на двух ЭКГ, показанных на рисунке 1.
Дополнительные размышления - я нашел этот случай интригующим. Я хотел бы добавить пару-тройку мыслей к превосходным комментариям доктора Смита.
- Помните, что > 95% К+ в организме находится внутриклеточно. Когда мы измеряем значения K+ в сыворотке - мы измеряем его уровень во внеклеточной жидкости, в сыворотке, которые действительно обеспечивают не более чем «взгляд через замочную скважину» на запасы K+ в организме. Таким образом, в реальности может быть намного более выраженное истощение K+ в организме, чем мы могли бы ожидать от его значений в сыворотке, которые являются «слегка пониженными», около 3,2 ммоль/л.
- По моему опыту - гипомагниемия может оказывать сопоставимые с гипомагниемией клинические и ЭКГ-эффекты. Важно понимать, что, как и в случае с K+, распределение ионов Mg++ в организме также является ы массе своей внутриклеточным. Это означает, что интерпретация уровней Mg++ в сыворотке не так проста, как примитивная оценка числовых значений, полученных вами из лаборатории. Итак, для этого пациента я хотел бы знать соответствующие уровни Mg++ в сыворотке во время регистрации второй ЭКГ.
- Я также хотел бы увидеть истинную «базальную» ЭКГ этой 75-летней женщины. Действительно ли у нее положительные зубцы Т с таким же острым внешним видом, как мы видим на ЭКГ №2? Если это так - это доказал бы низкий уровень К+ в сыворотке причину изменений на ЭКГ №1. Если нет - тогда, возможно, несмотря на отрицательный Sestamibi стресс-тест, - может быть, у этой пожилой женщины все же имеется ишемическая болезнь сердца (перемежающаяся ишемия, которая, возможно, разрешилась)?
- ЭКГ №2 еще не совсем нормальная. Мне бы хотелось увидеть еще одну контрольную ЭКГ, чтобы по-настоящему понять, как выглядит базальная ЭКГ этой пациентки после коррекции электролитов (это может занять более 24 часа).
- Наконец, я хотел бы поделиться дополнительной эмпирической ЖЕМЧУЖИНОЙ, которую я нашел за многие годы посещения нашей клинической службы и интерпретации всех ЭКГ. У некоторых пациентов проявляется особая повторяющаяся картина динамики ЭКГ в ответ на определенные клинические состояния. Я видел это чаще всего с ишемическими паттернами или гиперкалиемией, но то же самое можно сказать и о гипокалиемии. Например, у нас была группа пожилых пациентов, у которых, при обезвоживании развилась тонкое заострение зубцов Т («относительная» гиперкалиемия от сокращения объема). После того, как я запомнил имена этих пациентов, я смог предупреждать наших семейных врачей внимательно контролировать их ЭКГ, чтобы ориентироваться в состоянии гидратации и электролитов на основе не более чем тонких подсказок ЭКГ. Аналогично для ишемии - у некоторых пациентов могут развиться очень тонкие изменения (то есть, не более, чем уплощение зубца Т). Таким образом, если в этом случае вы должны были быть основным лечащим врачом, которому поручено присматривать за 75-летней женщиной, - и если вышеуказанные дополнительные последующие меры подтвердили гипокалиемию как причину необычной динамики ЭКГ, показанной на двух картинках на рисунке 1 - вы можете избежать повторной госпитализации и углубленного кардиологического обследования в будущем, при возможном повторном поступлении, в ситуации, которую можно легко поправить простым восполнением К+.
Комментариев нет:
Отправить комментарий