Что вы будете делать с этой пациенткой с нарушенной психикой и брадикардией?

Что вы будете делать с этой пациенткой с нарушенной психикой и брадикардией?

Автор Пенделл Мейерс. Оригинал - см. здесь.
Женщина 60 лет с ХОБЛ, сахарным диабетом, гипотиреозом, ИБС и тяжелым раком мочевого пузыря поступила из дома престарелых с нарушениями психики, гипотонией, гипоксией и брадикардией.
Вот ее исходная ЭКГ (ранее записанных ЭКГ для сравнения нет):

ЭКГ 60-летней женщины при поступлении.

Что Вы думаете?
Вот еще одна ЭКГ, записанная через минуту:

ЭКГ через 1 мин.

• Имеется регулярная брадикардия с широкими комплексами QRS.
• Имеются зубцы P с частотой приблизительно 100 ударов в минуту без четкой связи с комплексами QRS, диагностические для полной поперечной блокады сердца.
• Морфология QRS широкая (компьютер определил длительность QRS в 0,179 с), но она не соответствует какой-либо четкой морфологии блокад пучков Гиса (больше похожа на БЛНПГ, но на самом деле не абсолютно).
• Зубцы Т в прекардиальных отведениях выглядят пикообразными. В целом это очень похоже, если не даже не является диагностическими признаками для гиперкалиемии.

Первоначально была диагностирована АВ-блокада третьей степени, но не гиперкалиемия. Пациентке болюсно был введен адреналина и атропин без изменений. Была попытка чрескожной ЭКС, но неудачно.
Затем был установлен электрод для трансвенозной кардиостимуляции и получен захват:

ЭКГ на фоне трансвенозной ЭКС.

• Ритм желудочковой кардиостимуляции.

Компьютер определил продолжительность QRS в 0,192 с, но в нескольких отведениях она составляет около 0,2 с.

Для любого пациента с любым вариантом нарушения проводимости необычно наличие продолжительности QRS в 0,19-0,20 с в отсутствие гиперкалиемии или другой блокады натриевых каналов.

Найти точку J нелегко, но во многих отведениях наблюдается чрезмерно дискордантное отклонение ST (именно поэтому мы исключили пациентов с гиперкалиемией в нашем исследовании желудочкового ритма с острой коронарной окклюзией с использованием модифицированных критериев Сгарбосса!).
Было сообщено, что первый анализ результата не дал вследствие гемолиза.
Ей капельно была начата инфузия адреналина. После кардиостимуляции и адреналина психический статус пациентки улучшился.

Второй анализ дал уровень калия 8,1 ммоль/л. Лаборатория подтвердила новую почечную недостаточность.

Примерно в это же время приехал родственник пациентки и объяснил, что основное ведение пациентки были паллиативным. Были изменены подходы к уходу за пациенткой и она была выписана.

Баллы обучения:

1. Гиперкалиемия является важной причиной брадикардии и АВ-блокады.
2. Никогда не начинайте трансвенозную ЭКС без учета возможной гиперкалиемии и превентивного введения кальция внутривенно.

Обратимся к опыту Кена Грауера

Кен: Как подчеркнул д-р Мейерс, гиперкалиемия является важной причиной брадикардии и АВ-блокад! Необходимо уделять первоочередное внимание диагностике и коррекции этого состояния, если клинические обстоятельства потенциально соответствуют этому диагнозу.

• Хочу немного прокомментировать клиническую интерпретацию аритмии. Хотя ни один из этих комментариев не является «строго необходимым» для основ диагностики и ведения а этом случае, осведомленность о таких ЭКГ-жемчужинах может быть неоценимой при диагностике и ведении других случаев.

Для ясности - я разместил первые 2 записи этого случая на одном изображении:

Рисунок 1: Первые 2 ЭКГ этого случая (см. Текст).

=========================

Мои мысли (= мое мнение) были следующими:

• Согласно доктору Мейерсу - ритм на исходной ЭКГ (= ЭКГ №1) медленный и нерегулярный с частотой 30-40 в минуту. QRS очень широк. Артефакты изолинии препятствуют достоверному распознаванию предсердной активности. Я думаю, что важно видеть, когда артефакты препятствуют идентификации ритма, и отражать это в своем письменном заключении.
• В обычной ситуации (т. е. когда у пациента нет выраженной гиперкалиемии) - одним из самых полезных советов для распознавания того, что ритм не является полной АВ-блокадой - это если желудочковый ответ не является регулярным [АЛЦ: т.е. имеется аритмия желудочков]. Очень часто - комплексы, которые возникают раньше, чем ожидалось исходя из желудочкового ритма, являются проведенными. Тем не менее, я выявил, что это общее правило выполняется не всегда, в случае заметных метаболических нарушений, как в данном случае. Поэтому, учитывая отсутствие надежной предсердной активности на ЭКГ №1 - я не считаю, что можно сделать какой-либо надежный вывод относительно ритма, кроме того, что имеется несколько нерегулярный медленный ритм с широким QRS.
• Чтобы подчеркнуть мысль доктора Мейерса в отношении морфологии зубца Т - я заключил в КРАСНЫЕ пунктирные прямоугольники комплексы QRS в отведениях V3 и V4 на ЭКГ №1. Обратите внимание, что зубцы T в этих двух комплексах QRS выглядят тонкими, буквально пикообразными и имеющими узкое основание. Именно эти 2 зубца T должны немедленно заставить вас подозревать гиперкалиемию. Зубцы Т в других местах на обеих ЭКГ недостаточно заостренные, но ни один из них не является настолько внушительным для гиперкалиемии, как зубцы Т в КРАСНЫХ пунктирных прямоугольниках.
• Морфология QRS на ЭКГ №1 потенциально согласуется с БЛНПГ - потому что в отведении I имеется полностью положительный комплекс QRS,  в передних прекардиальных отвекдениях преобладает отрицательный, с довольно крутым наклоном зубец S - и есть положительный (хотя и небольшой) QRS в отведении V6. Некоторые пациенты с БЛНПГ не имеют полностью положительного зубца R до отведения V7 или V8, поэтому морфология ЭКГ №1 соответствует БЛНПГ.
• На ЭКГ № 2 явно имеется предсердная активность! Хотя по-прежнему имеются значительные артефакты изолинии - КРАСНЫЕ стрелки на длинной полосе ритма отведения V1 отведения показывают довольно регулярный предсердный ритм с частотой чуть более 100 в минуту. Я указал ЗЕЛЕНОЙ стрелкой точку на полосе ритма в отведении V1, где зубец Pа не виден - но - мы знаем, что в этой точке действительно имеется регулярный зубец P, потому что мы можем ясно видеть его одновременно -записанным в отведениях aVL и aVF (вертикальная синяя линия). ЖЕМЧУЖИНА: если вы еще этого не делаете, НАУЧИТЕСЬ использовать одновременно записанным в отведения для оценки сложных аритмий!
• В длинной полосе ритма в V1 на ЭКГ № 2 имеется только 3 комплекса QRS. Тем не менее, интервал PR (горизонтальная толстая ПУРПУРНАЯ линия) - одинаков перед каждым из этих 3 комплексов. Случайно ли это ... - или это указывает на то, что эти 3 комплекса являются проведенными, по единственной записи не может быть определено однозначно. Но если более длительный период наблюдения подтвердит, что интервал PR перед каждым видимым комплексом QRS, идентичен тому, который виден на ЭКГ №2 - тогда ритмом будет АВ-блокада II степени типа Mobitz II (а не полная АВ-блокада). И если ритм на ЭКГ № 2 - это Мобитц II, - то мы видим демонстрацию того, почему Мобитц II считают потенциально смертельным ритмом -  потому что в последние 3 секунды на этой ЭКГ вообще нет никаких комплексов QRS! [АЛЦ - вообще то, смертельным фактором является отсутствие выскальзывания, суправентрикулярного, потому что оно «гасится» предсердной активностью, верхнежелудочковая активность также блокируется проведением с предсердий - напоминаю, блокада Mobitz II - локализуется в ножках, выскальзывание ниже - либо крайне редкое, либо подавлено патологией, что в итоге может привести к асистолии желудочков].
• ПРИМЕЧАНИЕ. Как я уже сказал вначале, определение точного ритма на этих двух записях не является принципиально клинически важным, поскольку независимо от того, каким ритм является, у этой пациентки имеется опасная для жизни брадикардия с каким-то вариантом АВ-блокады в результате потенциально излечимой гиперкалиемии. Моя цель - просто показать, что мы не можем дифференцировать нерегулярный идиовентрикулярный ритм от некоторой формы АВ-блокады на ЭКГ №1 - и что мы не можем отличить АВ-блокаду высокой степени Мобитц II от чего-то еще на ЭКГ №2.
• Морфология QRS на ЭКГ №2 все еще остается потенциально соответствующей БЛНПГ. Я провел вертикальные ЧЕРНЫЕ линии, чтобы проиллюстрировать точку смены отведения. Обратите внимание, что комплекс № 1 на ЭКГ № 2 происходит прямо в точке первой смены отведения - и что QRS все еще положителен в отведении I (ПУРПУРНАЯ стрелка). QRS имеет морфологию qR в отведении aVL на ЭКГ №2, что также согласуется с БЛНПГ - опять же преобладающая отрицательность в передних прекардиальных отведениях, с крутым снижением зубца S (что согласуется с БЛНПГ) - и вообще нет никаких комплексов QRS в отведениях V4, V5, V6. Имеет ли эта пациентка в основе своей БЛНПГ, или же морфологию широких QRS исключительно из-за гиперкалиемии, это можно определить, только после регистрации повторной ЭКГ после нормализации уровня K⁺.