Нижне-боковой ИМпST: имеется ли также ИМ правого желудочка?

Нижне-боковой ИМпST: имеется ли также ИМ правого желудочка?

Оригинал - см. здесь.

Пациент среднего возраста вызвал «скорую» из-за боли в груди, продолжающейся уже 1 час.

Пациент был гемодинамически стабильным.

Вот его догоспитальная ЭКГ:

Догоспитальная ЭКГ пациента с болью в груди.

Очевидный нижний ИМ, но также и элевация ST в V3-V6.

Вот первая ЭКГ в ПИНе:

Первая ЭКГ в ПИНе.

Все же нижний и боковой ИМпST.

Имеется ли ИМ правого желудочка (ПЖ)?

85% нижних ИМ обусловлены окклюзией правой коронарной артерии (ПКА). Если смотреть шире, то даже большинство нижне-боковых инфарктов вызвано окклюзией ПКА. ПКА может давать большую боковую ветвь (артерию острого края сердца).

ИМ ПЖ вызывается окклюзией ПКА, проксимальнее краевой ветви ПЖ, особенно когда отсутствуют коллатерали от ПМЖВ к ПЖ.
Мы показали, что при нулевой депрессии ST в отведении V2 отведение V1 чувствительно к ИМПЖ на 85%. Когда в V2 имеется депрессия ST, только у 35% выявляется элевация ST в V1.

In Inferior Myocardial Infarction, neither ST elevation in lead V1 nor ST depression in lead I are reliable findings for the diagnosis of right ventricular infarction.

Хотя, наверное, эту статью нужно было бы озаглавить: при нижнем инфаркте миокарда, для диагностики инфаркта миокарда правого желудочка элевация ST в отведении V1 чувствительна только при отсутствии депрессии ST в V2; депрессия ST в отведении I ненадежно.

Необходимо диагностировать ИМ ПЖ, потому что он может вызвать правожелудочковую недостаточность, привести к шоку и гипотонии.

Но только у небольшого количества пациентов с ИМ ПЖ развиваются подобные нарушения гемодинамики, и еще у меньшего числа пациентов с проксимальной окклюзией ПКА развиваются указанные нарушения гемодинамики, потому что у них имеется коллатеральное кровоснабжение из ПМЖВ.

Важно ли здесь в этом случае диагностировать ИМ?

Наверное, не очень. Пациент гемодинамически стабилен.

Тем не менее, мы записали правые прекардиальные отведения ЭКГ. Вот, что получилось:

Правые прекардиальные отведения пациента.

• • V1-V6 в действительности V1R (= V2) до V6R.
  • Имеется элевация ST с V3R до V6R.
  • Это явно диагностические изменения для ИМ ПЖ. Это один из 15% ИМ ПЖ с нулевой депрессией ST в V2, но без элевации ST в V1.

Возможно, отсутствие элевации ST в V1 (= V2R) является хорошим прогностическим признаком?

Возможно, это означает, что критическая передняя стенка ПЖ не вовлечена в ишемию, даже если более правые боковые отделы ПЖ находятся в ишемии? Это чистое предположение.

Пациент был взят в рентгеноперационную и ему была открыта проксимальная окклюзия ПКА, которая была стентирована. Гипотензии у него не было вообще.
Вот его ЭКГ после ЧКВ:

ЭКГ после ЧКВ.

Ангиограмма

• Острый нижний ИМ с элевацией ST.
• Виновная артерия - это 100% проксимальная окклюзия ПКА.
• Левая главная: умеренный стеноз.
• ПМЖВ: нет ангиографически значимого обструктивного заболевания.
• Огибающая: нет ангиографически значимого обструктивного заболевания.
• ПКА: ПКА имеет нормальное отхождение. В проксимальном сегменте ПКА имеется 100% окклюзия.

Эхо:

• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 41%.
• Концентрическая гипертрофия левого желудочка.
• Регионарная аномалия движения стенки - нижнеперегородочных сегментов и верхушки (3, 9, 14, 17).
• Регионарная аномалия движения стенки - нижних сегментов (4, 10).
• Регионарная аномалия движения стенки - переднебоковых (6, 12).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ

Выявлены сопутствующая ишемия/ИМ в в бассейне распределения ПМЖВ, проксимальнее диагональной ветви.

(Однако нельзя исключать сопутствующий инфаркт миокарда/ишемию в бассейне задней нисходящей артерии - 5 и 11 сегменты ЛЖ) - что логично [АЛЦ].

Баллы обучения:

1. Нижние ИМпST обычно вызывается окклюзией ПКА.
2. Окклюзия ПКА может быть проксимальнее к краевой ветви ПЖ (артерии острого края).
3. Проксимальные окклюзии могут приводить или не приводить к ЭКГ или гемодинамическим признакам инфаркта миокарда.
4. Когда наблюдается депрессия ST в отведении V2 при проксимальной окклюзии ПКА, элевация ST присутствует в V1 примерно в 85% случаев.
5. Депрессия ST в I отведении бесполезна для диагностики инфаркта миокарда, кроме как для дифференциации окклюзии ПКА от окклюзии огибающей (ИМПЖI может возникнуть только при окклюзии ПКА)
6. Диагностика ИМ ПЖ важна при наличии гемодинамической нестабильности.

Примечание АЛЦ

5, 6, 11,12 и 16 сегменты ЛЖ: (т.е. задне- и переднебоковые обычно кровоснабжаются из огибающей КА (ее "тупыми" ветвями и левой задней нисходящей артерией (реже)).

Приходится признать, что в редких случаях, доминирование коронарной артерии, а в нашем случае - правой - может быть очень выраженным.

Анатомическим критерием оценки преимущественного типа распространения коронарных артерий служит бессосудистая зона на задней поверхности сердца, образованная пересечением венечной и межжелудочковой борозд, - crux. В зависимости от того, какая из артерий – правая или левая – достигает это зоны, выделяют преимущественный правый или левый тип кровоснабжения сердца. Артерия, достигающая этой зоны, всегда отдает заднюю межжелудочковую ветвь, которая проходит по задней межжелудочковой борозде по направлению к верхушке сердца и снабжает кровью заднюю часть межжелудочковой перегородки. Описан еще один анатомический признак для определения преимущественного типа кровоснабжения. Замечено, что ветвь к атриовентрикулярному узлу всегда отходит от преобладающей артерии, т.е. от артерии, имеющей наибольшее значение в питании кровью задней поверхности сердца.

В данном случае, ветви правой КА, видимо, достигают бассейна огибающей КА (ее "тупых" ветвей), частично кровоснабжая боковую стенку сердца.

К сожалению, из-за окклюзии и отсутствия контрастирования, интервенционалист "забыл" описать анатомию ПКА после восстановления кровотока... Так, что, это лишь моя идея.

Не описанными остались и конусные ветви ПКА, идущие вперед на область путей оттока ПЖ и к перегородке. Если окклюзия практически в устье и вовлекает эти ветви, а они развиты, то часто формируется элевация ST, захватывающая V1-V3.

Мне кажется, что мы еще вернемся к этому случаю...