Клинический разбор: ИМпST - Ишемия - Не острая депрессия ST

Клинический разбор: ИМпST - Ишемия - Не острая депрессия ST 

Хочу предложить своим читателям клинический разбор одной из ЭКГ. Такие разборы мы проводим на занятиях по функциональной диагностике. Возможно, если будет потребность, тема "клинических разборов" достаточно "простых" ЭКГ станет новой рубрикой в моем блоге! Напоминаю, что вы можете легко увеличить изображение, просто кликнув по нему мышкой.

ЭКГ, показанная ниже, была записана у ранее здорового мужчины среднего возраста, который обратился за амбулаторной помощью из-за «расстройства желудка»:

ЭКГ мужчины среднего возраста с «расстройством желудка».

Как бы вы интерпретировали эту ЭКГ в свете такого анамнеза?
Основной вопрос: «Имеются ли острые изменения?»

Интерпретация:

• • Ритм синусовый с частотой около 70 в мин.
  • Все интервалы нормальные.
  • Положение электрической оси сердца -  нормальное (около +30° - если судить по положительному QRS в отведениях I и aVF, с большей чистой положительностью в отведении в отведении I).
  • Увеличения камер нет.

Что касается оценки изменений Q-R-S-T:

• • В III отведении заметен зубец Q, также отчетливые зубцы q присутствуют в отведениях II и aVF.
  • QRS во II отведении фрагментированный - имеется зазубрина на нисходящем колене R, в отведении aVF зазубрина имеется на восходящем сегменте зубца q.
  • Переходная зона - нормальная (между V3-V4).
  • В отведениях III и aVF наблюдается элевация ST выпуклостью вверх с намеком на начальную инверсию конечного сегмента зубца Т в этих отведениях. Также, имеется небольшая, но реальная элевация ST в отведении II.
  • В отведении I наблюдается тонкая плоская депрессия ST, как и более определенно и косонисходящая - в отведении aVL - и, вероятно, косовосходящая в отведении V2.
  • В отведениях V5 и V6 зубец Т относительно низкоамплитудный (обычно зубец Т в этих боковых отведениях - четко положительный).

Клиническое впечатление:

Комбинация находок, описанных выше, говорит о том, что мы должны предполагать, что в какой-то момент произошел нижний инфаркт миокарда (ИМ), наиболее вероятно в недавнем прошлом - по крайней мере, до тех пор, пока не доказано обратное. Задача состоит в том, чтобы определить вероятную давность этого ИМ. Можно выделить следующие моменты:

• ПОДСКАЗКА № 1: Мне нравится использовать концепцию «морфологии смежных отведений» - особенно при оценке ЭКГ пациента с подозрением на острую ишемическую болезнь сердца. Посмотрите на рисунок 2 ниже. Чтобы применить эту концепцию - взгляните на все отведения, которые одновременно визуализируют определенную область сердца. В данном случае - это одновременно 3 нижних отведения (II, III, aVF) одновременно. Учитывая, что в 2-х этих отведениях (т. е. в отведениях III и aVF) четко видны зубцы Q + элевация ST + начальная инверсия зубца T - становится чрезвычайно вероятным, что гораздо более тонкие находки в отведении II также являются реальными. Эти изменения в отведении II состоят из элевации ST (КРАСНАЯ стрелка, указывающая на сегмент ST, который находится над КРАСНОЙ горизонтальной линией - или изолинией в этом отведении) - и небольшого зубца q (внутри КРАСНОГО круга).
• ПОДСКАЗКА №2. При острой ишемической болезни - между «отклонениями ST-T в отведениях III и aVL» обычно наблюдаются почти «волшебные» взаимные (= зеркально отраженные = реципрокные) отношения. Чтобы проиллюстрировать эту концепцию - я поместил зеркальное отображение 2 комплексов в отведении III сразу над комплексами в отведении aVL - и зеркально отраженные первые 2 комплекса в отведении aVL чуть выше комплексов в отведении III. Выявление этой «почти магической» реципрокной взаимосвязи (как мы видим на рисунке 2) фактически подтверждает острые (или, по крайней мере, недавние) инфарктные изменения.
• Реципрокное уплощение/депрессия ST также наблюдается в отведениях I и V2 на рисунке 2, хотя они и довольно скромны по степени выраженности. В условиях острого или недавнего нижнего ИМ - депрессия ST в передних отведениях (т. е. V1, V2 и/или V3), как правило, указывает на вовлечение задней стенки - поэтому я подозреваю, что в этом случае ИМ нижне-задний.
• ПОДСКАЗКА №3: амплитуда положительного зубца Т в отведении V1 редко превышает амплитуду положительного зубца Т в отведении V6. Когда эта взаимосвязь наблюдается у пациента с потенциально острыми симптомами (как в случае на рис. 2) - вероятна острая ишемия.
• ПРИМЕЧАНИЕ - В данном случае также может быть поражение правого желудочка. Отведение V1 является как передним, так и правосторонним отведением. Проксимальная окклюзия правой коронарной артерии часто приводит к острому инфаркту всех 3-х областей сердца, кровоснабжаемых правой коронарной артерией, которые включают нижнюю и заднюю стенку ЛЖ (левый желудочек) и ПЖ (правый желудочек). Диагностика острого инфаркта миокарда правого желудочка на стандартной ЭКГ 12 отведений часто бывает сложной - потому что ожидаемая правосторонняя элевация ST часто компенсируется передней депрессией ST из-за ассоциированного заднего инфаркта миокарда. Хотя мы можем заподозрить вовлечение ПЖ как причину скромной величины передней депрессии ST и положительного зубца T в отведении V1 на рис. 2, - единственный способ узнать, есть ли в этом случае вовлечение ПЖ, будет регистрация правосторонних отведений ( то есть отведений от V3R и V4R, так как V1R и V2R у нас уже есть).
• Начальная инверсия зубца Т в отведениях с элевацией сегмента ST с высокой вероятностью свидетельствует о начинающейся/начальной реперфузии. Маловероятно, что это - значимая реперфузия. 

Рис. 2. Я разметил ЭКГ для лучшего понимания.

• ХОЧУ ПОДЧЕРКНУТЬ: ЭКГ на рисунке-2 убедительно свидетельствует о наличии нижне-заднего ИМ (возможно, также с вовлечением ПЖ). Но остается вопрос о том, является ли этот инфаркт острым (т.е. в течение последних нескольких часов) - или недавним, т.е. подострым (в течение прошедшего дня, двух или трех...) - или более отдаленным - старым, более чем несколько дней?
• Рекомендации по лечению этого пациента будут сильно различаться в зависимости от остроты инфаркта миокарда. Например, немедленная катетеризация сердца и/или тромболитическая терапия  будут полезны с гораздо меньшей вероятностью, если со времени острого события прошло много времени.
• В данном случае - очень важен анамнез. Поскольку область сердца, «видимая» нижними отведениями (особенно отведениями III и aVF), лежит на куполе диафрагмы - у пациентов с таким инфарктом миокарда часто встречаются симптомы поражения ЖКТ. Если это действительно так, то здесь будет важно попытаться извлечь из анамнеза этого пациента время начала «расстройства желудка».
• За более острый ИМ на первой ЭКГ свидетельствуют (= ИМ с элевацией сегмента ST): 1) что в каждом из нижних отведений наблюдается подъем ST; 2) что имеется реципрокная депрессия ST, включая эту «волшебную» зеркальную картинку для ST-T в отведениях III и aVL; и 3) что инверсия зубца Т выглядит так, как будто она только начинается...
• С другой стороны, изменения ЭКГ, свидетельствующие о МЕНЕЕ острой картине, включают: 1) общая величина элевации ST относительно скромна; 2) что в отведении III уже сформировался очень большой зубец Q; 3) что величина реципрокной депрессии ST также чрезвычайно скромна; и 4) что пациент обратился амбулаторно, а не по неотложной помощи. Хотя, безусловно, случается и так, что пациенты с острым инфарктом миокарда и обращаются амбулаторно, все же, известен процесс «самоотбора», при котором статистическая вероятность острого события значительно возрастает, если пациент вызывает «скорую», а не обращается в поликлинику.
• Фрагментации QRS и зубца q, больше свидетельствуют о подостром течении ИМ.

__________________________________________

Мое НАЛУЧШЕЕ предположение относительно ОСТРОТЫ данного ИМ: в ожидании дополнительной анамнестической информации - кажущееся неопределенным начало жалоб на ЖКТ + обращение амбулаторно + ЭКГ с очень большим зубцом Q в отведении III + относительно скромная степень элевации ST и реципрокной депрессии + фрагментация QRS и q- все это предполагает менее острое начало этого ИМ. Начался ли ИМ 12-24 часа назад или даже больше, из имеющейся информации уже не совсем ясно.

• Вышесказанное не исключает более острого начала, особенно если причиной относительно небольшой элевации ST является спонтанная реперфузия (в этом случае риск потенциальной повторной окклюзии может быть значительным).
• Подчеркну - клинические приоритеты и подход к лечению будут очень разными, если анамнез предполагает недавний и/или развивающийся ИМ. Например, экстренная ангиография для определения анатомии была бы показана, если бы пациент вызвал «скорую» и/или обратился с новой/недавно возникшей болью в груди... Иногда, чтобы оценить клиническую ситуацию «Нужно быть там»...
• В заключение - для определения истинного риска у данного пациента необходимы быстрая оценка и дополнительная информация.

Заключение: Подострый нижний, задний инфаркт миокарда вследствие тромботической окклюзии правой коронарной артерии. Начальная реперфузия. Нельзя исключить ИМ правого желудочка, необходима регистрация дополнительных отведений ЭКГ.