Блокада правой ножки и динамика зубца Т

Блокада правой ножки и динамика зубца Т

Собственно оригинал беседы - здесь.

56-летний мужчина обратился с очень сильной болью в груди (12/10) примерно с 3 утра, с иррадиацией в верхнюю часть спины. Он перенес в прошлом тромбоэмболию легочной артерии, но уже не принимал варфарин и отметил, что боль отличается от прежней.

Его исходная ЭКГ, записанная 10 месяцами ранее - нормальная. Вот его ЭКГ при обращении в 08:31:

Первая ЭКГ 56-летнего мужчины. 8:31.

• Ритм синусовый, блокада правой ножки п. Гиса.
• Имеется положительный T в V2 и V3, небольшая элевация ST в V3. При БПНПГ, зубец T в V2 и V3 обычно инвертирован и с небольшой депрессией ST. (См ЭКГ ниже).
• При БПНПГ любая элевация ST НЕ ЯВЛЯЕТСЯ НОРМОЙ! Также имеется небольшая элевация ST во II отведении, и крайне незначительная элевация ST в III, и что характерно, без реципрокной депрессии ST в aVL.

На рисунке - характерная морфология комплексов ЭКГ в V1-V3 при блокаде правой ножки пучка Гиса.

Обратите внимание на инвертированный зубец Т, дискордантный основному QRS (зубец R' является основным) и небольшую дискордантную депрессию ST.

Пациента продолжала беспокоить сильная боль, поэтому было зарегистрированы новые ЭКГ, в 09:27 и 09:42:

ЭКГ в 9:27.

• Имеется нарастающая элевация ST в нижних отведениях без реципрокной депрессии ST в aVL, а также динамика зубца T в V2 - V4.

ЭКГ в 9:42.

• Заметной динамики на ЭКГ нет, но нарушения сохраняются.

Последовательное сравнение V1-V3 последних 3-х ЭКГ.

Не совсем ясно, где ишемия: спереди, внизу, верхушка (перегибающаяся ПМЖВ)?

У пациента отмечалась выраженная гипотония и сохранялась боль в спине и для исключения диссекции аорты было проведено КТ грудной клетки. Результат был отрицательным.

Из-за динамики зубцов Т и сильной давящей боли в груди, он был доставлен в рентгеноперационную, где была найдена открытая перегибающаяся ПМЖВ с большим неокклюзирующим, но очень опасным тромбом.

Пик тропонина I был только 10 нг/мл, и у пациента в дальнейшем все было неплохо.
Последовательная регистрация ЭКГ и пристальное внимание спасли его переднюю стенку.

Вот его ЭКГ после ЧКВ:

Его ЭКГ после ЧКВ. Зубцы Т все еще положительные.

АЛЦ: Удивительно, что в данном случае нет реципрокной депрессии ST в aVL. Имеются сообщения, что в таком развитии ситуации может быть виновата блокада правой ножки!
Я считаю, что возможно имеет значение длинная перегибающаяся ПМЖВ, кровоснабжающая часть нижней стенки, имеющую относительную реципрокность к aVL (ближе к перпендикуляру, мне кажется). При перегибающейся ПМЖВ реципрокность в aVL наблюдается РЕЖЕ!