Компьютер назвал эту ЭКГ «нормальной». Запомним это

Компьютер назвал эту ЭКГ «нормальной». Запомним это

Этот случай был описан Бруксом Уолшем, врачом скорой помощи в Коннектикуте. Оригинал - см. здесь.

У женщины среднего возраста развилась острая боль в груди и одышка. Симптомы несколько улучшились после того, как фельдшер дал ей нитроглицерин.

Боль почти исчезла к тому времени, когда в приемном ей записали ЭКГ:

ЭКГ, записанная в приемном

Вот диагноз компьютера:

А что думаете вы?
Возможно, вы подумали, что эти изменения слишком тонкие, чтобы немедленно направить пациентку на катетеризацию. Но считаете ли вы эту ЭКГ «нормальной»? Ну, компьютер, по крайней мере, так и думал!

Обратите внимание на отведения III и aVF. В этих отведениях наблюдается небольшая элевация сегмента ST. Хотя в абсолютном выражении он не высок, он довольно высок по сравнению с низкой амплитудой QRS в этих отведениях. В сочетании с тонкой депрессией ST в aVL, эти изменения являются диагностическими или, по крайней мере, почти таковыми, для острой окклюзии коронарной артерии, возможно, с начальной реперфузией, поскольку нижние зубцы T инвертированы, а зубец T в aVL реципрокно положителен.

Несмотря на компьютерную интерпретацию, врач, осматривавший пациентку, был обеспокоен этой ЭКГ и планировал проанализировать серийные тропонины.
Первый уровень был ниже уровня обнаружения. Однако через три часа тропонин I повысился до 0,08 нг/мл (99-й процентиль 0,01 нг/мл). Врач, чтобы убедиться в отсутствии симптомов, осмотрел пациентку еще раз, после чего была записана повторная ЭКГ:

Повторная ЭКГ пациентки.

Обратите внимание, что элевация ST в нижних отведениях в основном разрешилась, особенно по сравнению с восстановленной амплитудой QRS. Депрессия ST в aVL также разрешена.

Данная ЭКГ подтверждает наличие динамических признаков ишемии на начальной ЭКГ. Эта ЭКГ не была нормальной!

Третий тропонин I был уже на уровне 0,27 нг/мл, что в три раза больше, чем тропонина № 2, что также подтверждает острый инфаркт миокарда.

Эпилог:

Ангиография, однако, не выявила значительной обструкции ПКА, ПМЖВ или огибающей. Никаких остаточных проявлений поражения виновной артерии выявлено не было.

Эхо не выполнялось.

Лечение: двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) аспирином и ингибитором P2Y12 (клопидогрел, тикагрелор или прасугрел).

Комментарий Смита:

Это еще один необычный случай, когда зубец Т в отведении III выглядит как зубец реперфузии, но выявляется во время боли, а позже нормализуется.
Это похоже на случай, который мы обсуждали прошлой неделе:

Динамическая, обратимая, ишемическая инверсия зубца Т имитирует Wellens'. Все тропонины отрицательные.

Как и в том случае, положительный зубец T НЕ ОТРАЖАЕТ псевдонормализацию из-за повторной окклюзии, а указывает, скорее, на истинную нормализацию. Этот положительный зубец T связан с отсутствием боли в груди и открытой артерией (псевдонормализация связана с рецидивом боли в груди и закрытой артерией). Но в отличие от того случая, в данной ситуации тропонин был положительный. Это особенно необычно, поскольку нормализация зубца Т обычно выявляется при нестабильной стенокардиий (и, естественно, при отрицательных тропонинах).

Возьмем на заметку:

Не доверяйте компьютеру, когда он расценивает ЭКГ как «нормальную».
Мы разбирали уже немало случаев ошибочной компьютерной интерпретации:
Еще одно неадекватное сообщение, основанное на ЭКГ, записанных при сортировке и выводы которого требуют анализа.
Женщина 50-лет с болью в груди и 2 «нормальными» ЭКГ в приемном.
Вы хотите ненадолго прерваться и посмотреть, что компьютер называет нормальной или неспецифической ЭКГ? 2 случая за 1 раз!

АЛЦ: Крайне интересный случай 

Очень показательный случай в отношении ряда важных понятий! Давайте их и обсудим.  В качестве оппонента я пригласил нашего эксперта - Кена Гравера.
Для ясности - я объединил эти 2 ЭКГна одном изображении:

Обе ЭКГ на одном изображении.

==========================

Согласно доктору Уолшу - несмотря на компьютерную интерпретацию первоначальной ЭКГ, записанной при поступлении (= ЭКГ № 1), как «Синусовый ритм; Нормальная ЭКГ» - осматривавший пациентку врач был изрядно обеспокоен рядом аномальных находок. Давайте и обсудим эти находки:

АЛЦ: «Кен, может не стоит придираться? Компьютерные алгоритмы вобрали в себя большинство современных взглядов на анализ ЭКГ!»

Кен: «Андрей, но в данном случае компьютерная интерпретация явно была неправильной. Я поясню: Это не «вина» компьютера. Компьютер хорош в ряде моментов, но пока менее хорош в других. Компьютеризированные интерпретации ЭКГ, как правило, очень точны в плане проведения измерений (т. е. частоты, интервалов, оси). Тем не менее, компьютер не способен полноценно оценивать ритмы, отличные от синусового, и он не способен распознавать едва различимые изменения ST-T при острой ишемии или инфаркте. В результате - мы не должны ожидать, что компьютер будет точным в оценке несинусовых ритмов или незначительных отклонений ST-T. Вместо этого я полагаю, что это ошибка врача, если он/она принимает компьютерную интерпретацию как «нормальную», не пересмотрев ее своими глазами. Мы не должны обвинять компьютер, если он не «ловит» тонкие инфаркты...»

===================================

ПРИМЕЧАНИЕ КЕНА. Оптимальное использование компьютерных интерпретаций ЭКГ зависит от ряда факторов, включая: i) квалификацию специалиста; ii) Осознание сильных и слабых сторон программы компьютерной интерпретации, используемой в вашем учреждении; и, iii) Четкого понимания того, что вы ищете на ЭКГ, находящегося перед вами пациента.

Когда-нибудь мы обсудим и эти вопросы!

===================================

АЛЦ: «Кен, правильной ли тактикой было дожидаться серийного анализа тропонинов?»

Кен: В принципе, это вообще хорошо, что врач в приемном осознал ненормальность первоначальной ЭКГ, но ожидать повышенных тропонинов в этом случае не требовалось. Это связано с тем, что на ЭКГ № 1 имеется ряд отклонений от нормы, которые следует считать острыми, пока вы не докажете обратное.

Как уже неоднократно подчеркивалось в этом блоге, в случаях кратковременной коронарной окклюзии  со спонтанной реперфузией значения тропонинов могут быть изначально нормальными. В результате, даже если первые одно или даже два определения тропонина в этом случае дали бы норму (а 1-й тропонин в этом случае был ниже уровня обнаружения) - это ничего не доказывает. Вместо этого потеряно время... Эта пациентка должна быть госпитализирована - и, по крайней мере, должна какое-то время провести в больнице, прежде чем она вернется домой. Скорейшее осознание проблемы и консультация кардиолога (если это не Вы) (а не ожидание появления «убедительных» доказательств) с отчетливым осознанием того, что имеется пациент с новой болью в груди и недавними (если не острыми) изменениями ЭКГ на ЭКГ при поступлении, как мы надеемся, ускорит принятие решений.

АЛЦ: «Кен, нужно ли специалисту, описывающему ЭКГ, знать анамнез? Не создаст ли это искусственную «предвзятость» и условия для гипердиагностики?»

Кен: Анамнез крайне важен. Тот факт, что у этой пациентки среднего возраста впервые возникла боль в груди, которая была достаточно сильной, чтобы вызвать «скорую», в сочетании с изменениями на начальной ЭКГ, показанной на рисунке выше, значительно увеличивает вероятность острого события даже до того, как вы вообще посмотрите ее первую ЭКГ. Напротив, первоначальная ЭКГ на рисунке выше была бы менее подозрительной, если бы анамнез был неубедительным.

Знание анамнеза увеличивает чувствительность (до 90% и более), не влияя на специфичность. Если Вы, конечно, эксперт!!

===================================

АЛЦ:  «Кен, что важное ты бы отметил на 1-й ЭКГ?»

Кен:

• • У пациента с впервые возникшей болью в груди - находки на ЭКГ № 1 вызывают определенную обеспокоенность:
  • Острые инфаркты миокарда часто проявляются не более чем низкоамплитудными изменениями ST-T. Как результат - форма, а не степень отклонения сегмента ST является наиболее важной. Острейшие ST-T с небольшой, но реальной элевацией ST наблюдаются во всех 3-х нижних отведениях на ЭКГ №1. Учитывая крошечную высоту зубца R в отведении aVF - величина элевации ST в этом отведении пропорционально значительна (т. е. почти 1/3 высоты зубца R!).
  • В отведении II есть небольшой, но реальный зубец q.
  • В отведении III регистрируется комплекс QS (по крайней мере, в первых 2-х комплексах).
  • Хотя инверсия зубца Т в отведении III не обязательно является аномалией, если комплекс QRS в этом отведении преимущественно отрицательный, то выпуклая форма сегмента ST, наблюдаемая здесь в отведении III, никогда не бывает нормальной.
  • Наконец, небольшая, но реальная депрессия ST в отведении aVL является точным зеркальным отражением формы элевации ST в отведении III. Это квалифицируется как реципрокная депрессия ST.

АЛЦ: «Я вижу, что комплексы QRS в III отведении разные! Как нам быть?»

Кен:

«Это весьма тонкий момент - в дополнение к артефактам изолинии, на ЭКГ №1 имеется заметная вариация морфологии QRST в отведении III. Например, ST-T 1-го комплекса в отведении III выглядит наиболее ненормально. Это «реальная» форма ST-T в этом отведении? Учитывая то, насколько незначительны изменения ST-T на ЭКГ №1 - это изменение от сокращения к сокращению в одном или нескольких отведениях делает точную оценку намного более сложной. РЕКОМЕНДАЦИЯ: Когда начальная ЭКГ двусмысленна - и особенно когда есть некоторая вариация морфологии от комплекса к комплексу - запишите одну или даже несколько последующих ЭКГ намного раньше, чем вы планировали (в данном случае, врачу потребовалось на это 3 часа), что должно помочь выяснить, есть ли острые изменения».

Постскриптум - Как на изменения ЭКГ влияет время? Т.е. влияет, то, сколько времени прошло с момента появления симптомов и времени, когда в приемном была записана ЭКГ №1 - боль в груди пациентки почти прекратилась к моменту регистрации ЭКГ №1. В результате мы можем ожидать, что изменения на ЭКГ в ЭКГ № 1 будут более тонкими, чем если бы симптомы все еще сохранялись...

=========================

АЛЦ: «Произошло ли изменение оси фронтальной плоскости между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2? Если это так - что это меняет?»

Кен: «Ось во фронтальной плоскости на ЭКГ №1 составляет около +15°. Ось на ЭКГ № 2 составляет около +45°.

Сравнение двух ЭКГ в этом случае облегчает распознавание этого изменения оси во фронтальной плоскости. То есть комплекс QRS является преимущественно отрицательным на ЭКГ №1 в отведении III, но преимущественно положительным в отведении III ЭКГ №2. Хотя я согласен с тем, что отклонение сегмента ST на ЭКГ №2 произошло явно в лучшую сторону, следует учитывать, что смещение оси во фронтальной плоскости делает сравнение и обнаружение последовательных изменений волны ST-T в этих двух записях гораздо более сложным. В данном случае, повлияло разрешение ишемии и восстановление амплитуды QRS, что совершенно положительное изменение, но это далеко не всегда так очевидно!»