Пациент в коме, догоспитальная ЭКГ показывает «желудочковую бигеминию» и «тахикардию» 156 в мин

Пациент в коме, догоспитальная ЭКГ показывает «желудочковую бигеминию» и «тахикардию» 156 в мин

Оригинал - см. здесь.

Этот пациент с диабетом в анамнезе был обнаружен дома без сознания (значение шкалы комы Глазго GCS =4).

Догоспитальная ЭКГ и полоски ритма (не показаны) выявили «частоту сердечных сокращений 156» (согласно компьютерной интерпретации) и «желудочковую бигеминию».

Догоспитальная ЭКГ 12-отведений была похожа на первую ЭКГ в клинике:

ЭКГ, записанная в клинике.

Что Вы скажете?

Ответ: «Желудочковая бигеминия» в действительности представляет собой QRS, за которым следует очень узкий пикообразный зубец T, который был настолько узким, что его приняли за отдельный комплекс QRS. Частота сердечных сокращений составляет 78, а не 156. Обратите внимание также на очень длинный сегмент ST, который проще всего увидеть в нижних отведениях.

Эта ЭКГ является патогномоничной для тяжелой гиперкалиемии, а длинный сегмент ST является почти патогномоничным для гипокальциемии. Таким образом, я сразу понял, что пациенту нужно много кальция внутривенно и, основываясь на догоспитальной ЭКГ, мы ыыели 6 граммов глюконата кальция, даже до того, как взяли кровь для лабораторных исследований.

Когда мы получили анализ крови (взятый после 6 г глюконата Са⁺⁺), К⁺ составлял 9,0 ммоль/л, а об ионизированном кальции не сообщалось, потому что он был слишком низким.

Глюкоза у пациентки составляла 77,6 ммоль/л, она была сильно обезвожена, и после переливания 4 литров жидкости, введения альбутерола и инсулина, К⁺ резко снизился до 5,8 ммоль/л, а ЭКГ улучшилась:

ЭКГ пациентки после терапии.

Кальций ПОСЛЕ введения 6 г глюконата составлял 2,1 ммоль/л.

Креатинин был 700 мкмоль/л (предыдущий был нормальным). У пациентки была гиперкалиемия из-за острой почечной недостаточности.

Баллы обучения:

1. Тщательно изучайте все различные патогномоничные ЭКГ при тяжелой, угрожающей жизни гиперкалиемии.
2. Длинный сегмент ST типичен для гипокальциемии
3. Непосредственным лечением гиперкалиемии является кальций. Это безопасно, даже когда нет гипокальциемии, но особенно безопасно, если есть гипокальциемия, которую можно вычислить по длинному сегменту ST.

Комментарий Кена Грауера

Кен предлагает рассмотреть этот случай с позиции обучения интерпретации ЭКГ при электролитных расстройствах. Это целый УРОК! Для этого рассмотрим обе ЭКГ вместе:

ЭКГ до лечения и после на одном изображении.

==========================

Точка обучения № 1: Иногда вы можете поставить диагноз острого ДКА (диабетический кетоацидоз) по ЭКГ, даже до того, как из лаборатории придут показатели крови! Если клинические условия «правильные» (т. е. пациент с острым заболеванием, у которого в анамнезе имеется сахарный диабет или нарушение сознания с дыханием по Куссмаулю), а первоначальная ЭКГ предполагает выраженную гиперкалиемию, то следует немедленно рассмотреть острую ДКА. Достаточно много клинических состояний, которые вызывают гиперкалиемию. Среди наиболее распространенных причин:

• • Почечная недостаточность (острая или хроническая).
  • Тяжелый ацидоз.
  • Использование препаратов, сберегающих К⁺, или калиевых добавок (особенно, если у пациента имеется почечная недостаточность).
  • Сильное обезвоживание.
  • Болезнь Аддисона ( недостаточность надпочечников) - что не часто встречается ...
  • Разрушение эритроцитов из-за повреждения мышц, тяжелой травмы или ожогов.

КОММЕНТАРИЙ. Чаще всего можно записать ЭКГ до того, как врач получит лабораторные данные. Если ЭКГ предполагает значительную гиперкалиемию - подумайте о вышеупомянутых ситуациях, поскольку вам необходимо провести клиническую корреляцию с пациентом, находящимся перед вами, в поиске причины. Учитывая, что острый ДКА часто сопровождается тремя из перечисленных выше причин гиперкалиемии (т. е. тяжелым ацидозом, почечной недостаточностью и дегидратацией) - острый ДКА должен быть в вашем списке на первом месте, если не очевидна другая этиология.

==========================

Точка обучения № 2: Типичная ЭКГ картина гипокальциемии - это длинный, относительно нормальный (и, как правило, изоэлектричный) сегмент ST, в конце которого относительно нормальный зубец Т (если только зубец Т не изменен другим расстройством, таким как гиперкалиемия).

• • Хотя на ЭКГ № 1 сегмент ST демонстрирует ненормальную выпуклость в нескольких отведениях  (Рисунок выше) - сегмент ST поразительно удлинен без явной элевации или депрессии - и только потом ... появляется зубец Т. По словам доктора Смита, заостренность и узкое основание зубцов Т практически в каждом отведении на ЭКГ №1 является следствием гиперкалиемии.

КОММЕНТАРИЙ. Гиперкалиемия и гипокальциемия часто формируются при почечной недостаточности. Это облегчает подозрение на ассоциированную гипокальциемию, когда на ЭКГ с гиперкалиемической морфологией до пика зубца Т виден неожиданно удлиненный сегмент ST.

==========================

Точка обучения №3: Существует ПРИЧИНА, почему начальная ЭКГ (= ЭКГ № 1 на рисунке выше) в этом случае выглядит весьма необычно! Под этим я подразумеваю, что, хотя зубцы Т четко различимы и имеют заостренную вершину с узким основанием, при гиперкалиемии мы обычно не видим двухфазных зубцов Т, которые имеются в отведениях от V1 до V6!

ВОПРОС: Почему зубцы Т на ЭКГ №1 выглядят настолько странно, что их приняли за ЖЭ?

==========================

ОТВЕТ: Эффект гиперкалиемии на ЭКГ является аддитивным (наложенным на) и базальная ЭКГ также выглядела странно! Этот фундаментальный момент слишком часто игнорируется!

• • ЕСЛИ базовая ЭКГ относительно нормальная - тогда развитие тяжелой гиперкалиемии приведет к картине высоких, остроконечных и заостренных зубцов Т с узким основанием и, в конечном итоге, приведет к потере амплитуды зубца Р, брадиаритмиям и расширению QRS.
  • НО - ЕСЛИ базовая ЭКГ является ненормальной, с ранее существовавшей депрессией ST-T, то степень заостренности вершины зубца T вследствие гиперкалиемии может быть значительно ослаблена.
  • И, НАКОНЕЦ, ЕСЛИ у пациента с гиперкалиемией также наблюдается острая ишемия - эти ишемические изменения ЭКГ могут не распознаваться до тех пор, пока уровень К⁺ в сыворотке не нормализуется и ЭКГ не будет повторена.

КОММЕНТАРИЙ - ЭКГ после лечения в этом случае расположена на рисунке ниже (= ЭКГ № 2). Следует подчеркнуть, что на момент регистрации ЭКГ № 2, уровень К⁺ в сыворотке крови еще не был нормальным (уровень К⁺ в сыворотке = 5,8 ммоль/л), поэтому мы не имеем права говорить, что это истинная «базальная» ЭКГ этого пациента. Тем не менее, ясно, что в отведениях V3, V4 и V5 ЭКГ № 2 присутствуют довольно глубокие, симметричные инвертированные зубцы Т - по крайней мере, с предполагаемым  ненормальном изгибом сегмента ST в этих отведениях. Являются ли эти отклонения ST-T на ЭКГ № 2 новыми (и могут ли они быть еще более выраженными, если повторить ЭКГ после полного разрешения электролитных нарушений), неизвестно.

ПОДЧЕРКНУ: Просмотр ЭКГ № 2 объясняет весьма необычную морфологию выпуклого сегмента ST с двухфазными зубцами Т, которая наблюдалась на первой ЭКГ (= ЭКГ № 1) при сывороточном К⁺ = 9,0 ммоль/л.

Постскриптум - Вы заметили, что комплекс QRS на ЭКГ # 1 широк? (т. е. его продолжительность в отведениях V2, V3, V4 не менее 0,12 с). То, что это расширение QRS на ЭКГ №1 является реальным и является результатом выраженной гиперкалиемии, подтверждается наличием явно более узкого комплекса QRS на ЭКГ №2 после лечения.

==========================

Заключительное примечание: вы увидели, что ритм на ЭКГ № 2 - это не просто синусовый ритм? Если нет - тогда в своей интерпретации вы не использовали систематический анализ.

ЖЕМЧУЖИНА - самый простой способ никогда не упускать из виду синусовый ритм - это всегда начинать интерпретацию ЭКГ, тратя 2-3 секунды на изучение каждого комплекса на длинной полосе ритма во втором отведении. Если вы не видите положительного зубца P с фиксированным интервалом PR, предшествующую каждому комплексу QRS - тогда строго, ритм не является синусовым. Единственными двумя исключениями из этого правила являются смещение электродов и декстрокардия.

==========================

ВОПРОС: Так что за ритм на ЭКГ № 2 на рисунке?

==========================

ОТВЕТ: Ритм на ЭКГ № 2 сложный. Важным моментом является признание того факта, что поскольку желудочковым комплексам на длинной полосе ритма во II отведении не предшествует положительный зубец Р (синие стрелки на рисунке №2 ниже), то он не может быть синусовым ритмом (при условии отсутствия декстрокардии или смещения электродов).

• • Следует признать, что оценка ритма на ЭКГ № 2 осложняется исходным артефактом и низкой амплитудой предсердной активности. Тем не менее, не должно быть никаких сомнений в том, что зубец P, предшествующий первым 9 ударам в отведении II отрицательный (синие стрелки), также как и в других нижних отведениях. Небольшой положительный зубец Р, по-видимому, присутствует перед QRS в отведении I. Это говорит о том, что это ритм коронарного синуса.
  • Комплекс №10 ранний. Это предсердная экстрасистола (серая стрелка).
  • Синусовый ритм четко возобновляется в последних 4 комплексах этой записи (то есть, комплексы №13-16) - поскольку каждому из этих желудочковых комплексов предшествует небольшой, но четко положительный зубец P с фиксированным и нормальным интервалом PR (красные стрелки).
  • Синусовые зубцы P также, по-видимому, предшествуют комплексам № 11 и 12 (КРАСНЫЕ стрелки), но интервал PR, предшествующий этим двум комплексам, короткий, что говорит о том, что они являются ускоренными узловыми выскальзывающими комплексами (т.е. имеется АВ-диссоциация - прим. АЛЦ).

Рисунок 2: Кен разметил эту ЭКГ № 2, чтобы объяснить ритм (см. текст).

==========================

Клинически - кратковременное появление ритма коронарного синуса, до тех пор, пока предсердная экстрасистола не сбросит узловой водитель ритма не повлияет на оценку в этого случая. Моя цель при обсуждении ритма на ЭКГ # 2 состояла в том, чтобы просто подчеркнуть, как легко не замечать тонкие аритмии, если не быть дотошным и систематическим. Невыполнение этого требования может повлиять на клинический исход в других случаях...