Диализный пациент 60 лет с полной поперечной блокадой сердца: УЗИ до и после лечения

Диализный пациент 60 лет с полной поперечной блокадой сердца: УЗИ до и после лечения

Оригинал - см. здесь.

Пациент 60 лет пожаловался на слабость. У него была гипоксия и умеренно выраженная дыхательная недостаточность.

Догоспитально ему были записаны эти ЭКГ:

Только полоса ритма. Очень частота сокращений сердца. Имеются зубцы P, следующие в своем ритме по сравнению с QRS. Похоже, это полная блокада сердца с выскальзывающим идиовентрикулярным ритмом.

Почти то же самого, но имеются комплексы QRS разной морфологии, возможно, узловые или, возможно, с проведенные.

АЛЦ: 1, 2, 5 и 7 QRS такие же, как и на 1-м фрагменте. Хотя перед ними и есть зубец P, интервал PR, на мой взгляд, слишком короткий и O не проводятся на желудочки. QRS этих комплексов имеет идиовентрикулярное происхождение. 3, 4 и 6 QRS похоже проведенные, имеют морфологию неспецифической в/ж блокады разной степени выраженности.

Однако, как любит говорит Стив Смит: «Точный диагноз ЭКГ не так важен, как ведение пациента».

Были записаны 12 отведений стандартной ЭКГ:

ЭКГ 12 отведений.

Зубцы Р трудно идентифицировать, но имеются широкие желудочковые выскальзывающие комплексы с морфологией БПНПГ и блокады левой передней ветви, согласующиеся с выскальзыванием из задней ветви левой ножки.
Также, обратите внимание на глубокие инвертированные зубцы Т.

Глубокие инвертированные Т распространены при АВ-блокаде третьей степени, но они обычно не связаны с ишемией из-за ОКС.

Обмороки при АВ-блокаде 3-й степени часто приводят к появлению огромных инвертированных зубцов Т.

Пациент был госпитализирован в ПИН. Была предпринята масса попыток обеспечить качественный в/в доступ, но постоянного доступа не было получено.
Поскольку предполагалась гиперкалиемия, внутримышечно было введено 0,5 мг тербуталина.

Было выполнено прикроватное УЗИ:

1-е УЗИ.

На видео вы можете увидеть нерегулярное открытие митрального клапана, которое происходит быстрее, чем сокращения левого желудочка, также заметны более нечастые и несинхронные с желудочком сокращения левого предсердия. Это подтверждает наличие АВ-блокады третьей степени (полной).

Наконец, при помощи УЗ был выполнен в/в доступ и введено 3 г глюконата кальция.
Частота сокращений сердца увеличилась и было выполнено еще одно УЗИ сердца:

2-е УЗИ сердца.

Сейчас сокращения желудочков нерегулярны и намного быстрее. Сердечный выброс намного выше.

Симптомы разрешились.

Ему также были введены инсулин с глюкозой.

Была записана следующая ЭКГ:

• Синусовый ритм, частые предсердные экстрасистолы и блокада левой ножки.
• Нормальный ST-T для БЛНПГ
• На последующих ЭКГ фиксировался как синусовый ритм, так и фибрилляция предсердий.
• Также отмечалась гипертрофия ЛЖ без блокады левой ножки.

К⁺ оказался 6,6 ммоль/л. Повторный уровень через 34 минуты составил 6,0 ммоль/л. Значения калия до получения в/в доступа, возможно, были даже выше, чем 6,6.

Был получен хороший клинический результат.

Баллы обучения

1. Брадикардия и АВ-блокада могут быть вызваны исключительно гиперкалиемией и устранены кальцием. Для таких критически больных пациентов не существует слишком высокой дозы кальция.

АЛЦ: Внезапная слабость у пациента на диализе должна чрезвычайно настораживать в отношении гиперкалиемии, выявление на ЭКГ странных комплексов QRS и/или впервые возникшей АВ-блокады  - поднимать такое подозрение до небес.
В некоторых клинических ситуациях точный ЭКГ-диагноз даже не требуется, для правильных действий достаточно отчетливых подозрений.
Не ждите лаборатории, экстренно вводите кальций, этим вы спасете чью-то жизнь!