Только ЭКГ указала на острую коронарную окклюзию. Не обманитесь негативным тестом тропонинов высокой чувствительности

Только ЭКГ указала на острую коронарную окклюзию. Не обманитесь негативным тестом тропонинов высокой чувствительности

Оригинал - здесь. Напоминаю, что щелчком на изображении Вы можете открыть его в максимальном размере.

Этот случай был прислан Peter Hammarlund, ординатором-кардиологом 2-года больницы в Helsingborg, Швеция.

Шведский стандарт регистрации ЭКГ почти совпадает с Российским, но американцу может показаться трудным для интерпретации.

Особенно интересны данные тропонинов и некоторые действия с изображениями...

Собственно сам случай:

Привет Стив, Я принимал участие в этом очень интересном случае на прошлой неделе.

Ранее здоровый молодой человек (лет 20-30), курит две сигареты в день, а в семейном анамнезе имеет ОИМ (его отец перенес первый инфаркт миокарда еще до 50 лет), был доставлен на машине скорой помощи в отделение неотложной кардиологии с сильной болью за грудиной без иррадиации в течение часа. Боль не купировалась нитроглицерином и лишь слегка уменьшалась от морфина.

Комментарий доктора Смита - НЕ используйте морфин до тех пор, пока либо:

1. Передадите пациента в рентгеноперационную (или в другое диагностическое подразделение, такое как КТ для исключения диссекции или ТЭЛА) или
2. Вы уверены, что боль не из-за серьезной патологии.

Продолжим:

Была тахикардия, но его жизненные показатели изначально были нормальными.

Начальный уровень тропонинов высокой чувствительности HsТnT составил 5 нг/л. (99% референтный уровень 14 нг/л, или менее 15 нг/л; уровень обнаружения составляет 5 нг/л).

Петер работал в ПИНе когда кардиологу-консультанту позвонил врач приемного отделения. Пока врач рассказывал кардиологу о пациенте мы изучали догоспитальную ЭКГ (ЭКГ 0, время 7:53 утра) и ЭКГ в приемном через 17 минут (ЭКГ 17, время 8:10 утра).

На данный момент (время 10:45 утра) пациент находился в отделении рентгенологии, где выполнена КТ аорты, но сразу же после КТ развилась одышка, а сатурация составила 88% при ингаляции О₂ 15 л/мин.

Петер сразу обеспокоился ЭКГ пациента.

Обратите внимание на запись: ЭКГ записана в шведском стандарте 50 мм/с (как и в России). Таким образом, все интервалы видны в два раза шире, чем привыкли Европейские и Американские врачи! А самое интересное - ЭКГ записана в последовательности Кабрера! Формат/последовательность Кабрера имеет 2 важных отличия:

• Вместо aVR регистрируется отведение (минус) aVR;
• Отведения расположены в логической последовательности (aVL, I, -aVR, II, aVF, III).

В этом случае записи также применены и другая функция: исходная запись со скоростью 50 мм/с, представляет собой так называемую ЭКГ с усреднением сигнала. В каждом отведении представлен только один комплекс, который является искусственно созданным «средним значением» нескольких комплексов ЭКГ. Смысл этого состоит в устранении артефактов.

Примечание АЛЦ: запись 50 мм/с стандартна и привычна для России, хотя во многих российских городах стандартом является 25 мм/с (особенно на скорой, особенно в г. Москве и Санкт-Петербурге). Запись 50 мм/с общепринято МЕНЕЕ информативна, так как содержит ровно в 2 раза меньше информации на единицу длины ЭКГ, а некоторое снижение точности определения интервалов несущественно (особенно при определении интервалов самим электрокардиографом).

Первая ЭКГ. Время 0. Что Вы думаете?

Вот мнение Peter Hammarlund:
Петер: За 17 минут развились острейшие Т в V2-V4. Окклюзия ПМЖВ или, по крайней мере, динамический тромб.

Стив: Поразмышляв около минуты я сжал запись до 25 мм/сек. Разница становится гораздо более очевидной:

Та же ЭКГ при скорости 25 мм/с. Немного Фотошопа и...

Подробный комментарий Петера по интерпретации ЭКГ:

ЭКГ t = 0 (добольничная ЭКГ) - ритм синусовый с минимальной депрессией ST в V3-V4, а также минимальной депрессией ST в боковых отведениях. Не наблюдается существенной депрессии ST в нижних отведениях, хотя видна инверсия Т III, которая может быть неспецифической. Тем не менее, зубец Т в V2 выглядит аномально большим с морфологией "коронарного". У молодых лиц могут быть действительно большие зубцы Т в передних отведениях, но зубец Т в данном случае, по факту, больше всего комплекса QRS. Положительный зубец Т в V1 может быть ранним признаком передней ишемии. Несмотря на то, что многие из этих находок можно считать неспецифическими, появление их весьма необычно у ранее здорового 28 летнего мужчины с жалобой на продолжающиеся боли в груди и это вызывает опасения.

ЭКГ t = 17 мин (1-я ЭКГ в приемном) не демонстрирует никаких существенных изменений в V2, но зубец Т в V3 теперь также острейший и зубец Т в V4 также заметно выше. Поскольку комплексы QRS не выглядят точно так же, некоторые из изменений ST-T могут быть связаны с различным положением электродов, но динамическое изменение V3 слишком ненормально, чтобы его игнорировать. Депрессия ST в боковых отведениях теперь не регистрируется - это могла быть псевдонормализация? Может быть даже небольшая элевация ST в aVL, а также развитие слегка косонисходящего сегмента ST в нижних отведениях (по крайней мере, aVF и III). Хотя ни один из этих признаков не является явно диагностическим для инфаркта миокарда на единственной ЭКГ, динамические изменения в сочетании с признаками ОКС при поступлении весьма тревожны.

Комментарий  Смита: ранняя депрессия ST связана с неполной окклюзией ПМЖВ, которую часто называют "зубцы Т-deWinter", а морфология острейшего t=17 минут спустя уже демонстрирует полную окклюзию артерии и депрессия ST превратилась в элевацию ST.

У молодых лиц в прекардиальных отведениях не должно быть никакой депрессии ST!!!

Петер: Вы, как всегда точны. Я и мой коллега увидели это сразу и так как эти ЭКГ были записаны 2,5 часами ранее, мы были очень обеспокоены состоянием пациента.
ЭКГ №3 (не показана), была записана через 2,5 часа (комментарий Смита: колоссальная задержка лечения!) Во время консультации кардиолога диагноз был очевиден - огромный переднебоковой ИМпST. Врач приемного не заметил ни депрессии ST, ни диагностических Т.

Эхо не было выполнено исходно, но в дальнейшем показало ФВ 40% и акинез передней стенки. КТ аорты была, конечно, нормальной. КТ легких показала двусторонние инфильтраты с гравитационным распределением, которые первоначально были истолкованы рентгенологом, как инфекционные, но задним числом оценены как признаки отека легких.

Больному выполнена коронарная ангиография, которая показала почти полную окклюзию в дистальной части ствола ЛКА с стенозом, простирающимся в проксимальную часть ПМЖВ.

Во время ЧКВ пациенту потребовались ИВЛ по типу CPAP (продолжительное положительное давление на вдохе) и небольшие дозы норадреналина. Кровоток был полностью восстановлен и пациент был помещен в ПИН, а на следующий день переведен в кардиологическое отделение. Стандартное эхо через пару дней показало ФВ 50%. Госпитализация была продлена в связи с развитием лихорадки и небольшого экссудативного перикардита (постинфарктный синдром?). Но в остальном у пациента все было нормальным.

Этот случай обсуждался в нашей клинике на следующий день, и я указал на тонкие, но реальные динамические изменения, которые, возможно, были бы замечены и не задержиали диагноз еще на 2,5 часа.

Многие из моих коллег до сих пор считают, что начальная ЭКГ была практически нормальной, хотя я указал, что эти находки можно считать неспецифическими, если пациент поступал, например, с отеком ноги, но весьма тревожными в данном конкретном случае, так как пациент имел постоянную боль в груди.

Ситуация осложнилась тем, что HS-тропонин Т был только 5 нг/л (положительный при 15 нг/л и выше, уровень обнаружения - 5 нг/мл), т.е. не являлся положительным, но чуть выше уровня обнаружения. Его уровень проверялся когда боль в груди была в течение чуть более одного часа.

Я думаю, что врач приемного, возможно, был обманут этим. Следующее измерение тропонина в отделении интенсивной терапии (через 6 часов после появления боли в грудной клетке) показал уровень> 9998 нг/л.

Оглядываясь назад, можно признать это было действительно сложный случай, но как я указывал своим коллегам, мы должны учиться у него, а не просто называть его сложным, и убедить себя, что это было неизбежно.

Что касается использования вашей формулы: Я считаю, что если вы используете его на 2-ой ЭКГ, то значение окажется 23,678 (если я правильно измерил - 2,5 мм STE 60 мс, QTc 428 и RV4 14 мм), очевидно указывая тонкий ИМпST. (Значение больше 23,4 почти диагностично для окклюзии ПМЖВ в соответствующих обстоятельствах).

Здесь я сложил обе ЭКГ, так что вы можете увидеть динамику более четко. Черные линии являются второй ЭКГ в момент времени = 17 минут после первой, красные - первая ЭКГ:

Обе ЭКГ на одном изображении. Отчетливо видна динамика.

• Обратите внимание на значительное увеличение амплитуды зубца Т в V3 и V4.
• Обратите также внимание на новую, но тонкую элевацию ST в I и aVL, с реципрокной депрессией STв III.
• Формула является отрицательной на 1-й ЭКГ из-за минимальной элевации ST 60 мс после точки J в отведении V3. (Помните, что 60 мс в этом формате записи 3 маленьких квадратика, а не 1,5)
• Формула положительна на 2-й ЭКГ.

Вот эти же ЭКГ сжато, т.е виртуальные 25 мм/с:

Те же ЭКГ, но на скорости 25 мм/с.

Запомним:

1) У молодых лиц может развиваться ИМО.
2) Остерегайтесь острейших зубцов Т
3) Остерегайтесь любой депрессии ST в грудных отведениях
4) Не маскируйте свой диагноз морфином (или другими опиатами)
5) Серийные ЭКГ, вероятно, помогли бы увидеть разницу раньше
6) Эхо очень полезно в таких ситуациях
7) Не следует полагаться на первый уровень тропонина, даже если они высокочувствительны (особенно, если от начала боли в груди до анализа крови прошло немного времени)

Комментарий авторов

Чтобы скептики не говорили о неспецифичных ЭКГ на ранних стадиях, развитие гигантского ОИМ в дальнейшем и изменения на ангиограмме снимают все вопросы о том, что мы видели на ЭКГ. Очень жаль, что возникла такая задержка в 2,5 часа из-за неуверенности в диагностике.

Коллеги! ОИМ может быть диагностирован на ранних сроках окклюзии, даже если другие диагностические (и даже высокочувствительные) методы его не "видят". ЭКГ дает очень высокочувствительный и специфичный результат, если Мы знаем что искать и у кого искать!

АЛЦ

Почему Стив советует избегать морфина в таких ситуациях?

Морфин маскирует симптомы, заставляя вас верить, что вы смогли решить основную проблему. Вот почему это связано с повышенной смертностью.

Означает ли это, что фентанил будет давать такой же эффект и будет эквивалентен морфину при боли в груди?

АЛЦ: Теоретически Да, но он не изучался, в отличие от морфина:

Meine, T. J., et al. (2005). "Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: Results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative." Am Heart J 149(6): 1043-1049.

Если коротко: Хотя морфин внутривенно обычно применяется для купирования боли в груди у пациентов с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST (ОКСбпST), его безопасность не исслодовалась. Инициатива CRUSADE представляет собой нерандомизированный ретроспективный регистр наблюдений, в который включались пациенты с ОКСбпST для оценки применения лекарственных препаратов и вмешательств, госпитальных исходов и лечения до выписки.

Методы. Исследуемая группа включала пациентов с ОКСбпST в 443 больницах в Соединенных Штатах с января 2001 г. по июнь 2003 г. (n = 57 039). Результаты оценивались у пациентов, получавших морфин по сравнению с неполучавшими и между пациентами, получавшими морфин по сравнению с внутривенным введением нитроглицерина.

Результаты:  получали морфин в течение 24 часов после поступления в общей сложности 17 003 пациента (29,8%). Пациенты, получавшие морфин в любом виде, имели более высокий скорректированный риск смерти (отношение шансов [ИЛИ] 1,48, 95% ДИ 1,33-1,64), чем пациенты, не получавшие морфина. По сравнению с теми, кто получал нитроглицерин, пациенты, получавшие морфин, также имели более высокую скорректированную вероятность смерти (ОШ 1,50, 95% ДИ 1,26-1,78). Используя метод сопоставления баллов предрасположенности, использование морфина было связано с увеличением внутрибольничной смертности (ОШ 1,41, 95% ДИ 1,26-1,57). Повышенный риск смерти у пациентов, получавших морфин, сохранялся во всех измеренных подгруппах.

Выводы: Использование морфина отдельно или в сочетании с нитроглицерином у пациентов с ОКСбпST ассоциировалось с более высокой смертностью даже после корректировки риска и сопоставления по баллу склонности к лечению. Этот анализ вызывает обеспокоенность в отношении безопасности использования морфина у пациентов с ОКСбпST и подчеркивает необходимость проведения рандомизированного исследования.