Холтеровская программа написала: фибрилляция предсердий. Вы согласны?

Холтеровская программа написала: фибрилляция предсердий. Вы согласны?

Просматривал запись суточного мониторирования ЭКГ. Привлек внимание один фрагмент:

Полоса ритма. Аналог II отведения.

Отчетливо нерегулярный ритм с широкими комплексами QRS похожий на морфологию блокады левой ножки. Холтеровская программа услужливо подсказывает: "Фибрилляция предсердий". Вы верите машине?
Пришлось развернуть и посмотреть другие отведения:

Фронтальные отведения + V1.

Вот те на! Отведение II, пыталось меня тупо обмануть. В отведении V1 я вижу обычный двухфазный зубец P, совершенно недвусмысленно говорящий, что ритм предсердий - синусовый! Интервал P-P регулярный и составляет 0,72 с, т.е. частота сокращений предсердий около 83 в мин. Прошагав измерительным циркулем по всей записи понимаю, что часть P «спряталось» в желудочковых комплексах и не видны.

Прежде чем обсуждать дальше, давайте уточним, почему я сказал, что это морфология QRS лишь похожа на блокаду левой ножки, на самом деле такой блокадой не являясь? Точнее, я бы назвал ситуацию «неспецифичским нарушением внутрижелудочковой проводимости»!

Почему?

Ответ прост, морфология не соответствует критериям блокады левой ножки: хотя в V1 имеется комплекс типа QS, в I отведении нет широкого, с засечкой на вершине, монофазного зубца R, а ось слишком далеко отклонена влево (к -90°) и кзади.

В 12 отведениях мы убеждаемся, что морфология только похожа на полную блокаду левой ножки.

Вероятнее всего, виновны «старые» очаговые изменения нижней и передней стенки ЛЖ. Ну да ладно, хватит о них, давайте поговорим о ритме!

Исключаем полную поперечную блокаду

Мы можем сразу исключить полную поперечную блокаду сердца (АВ-блокаду III степени), потому что интервал RR НЕ является регулярным. При АВIII имеется полная АВ-диссоциация и желудочки всегда находится под контролем либо АВ-узла, либо идиовентрикулярного пейсмейкера. В данном случае, синусовые P проводятся на желудочки (т.е. синусовый узел контролирует и сокращение предсердий и сокращения желудочков). Не буду вводить Вас в заблуждение, конечно, синусовый узел контролирует не все сокращения желудочков.

Дифференцируем комплексы после тщательного изучения их морфологии

Снова 2-я ЭКГ. Я добавил лестничную диаграмму.

о многих руководствах (в т.ч. и доктора Марриотта) утверждается, что морфология QRS может дать ключ к источнику ритма. Нет никаких правил, использующих конкретные отведения для последовательного анализа морфологии QRS. В нашем случае мы можем использовать хотя бы I отведение. Я вижу 2 морфологии QRS (я обвел красным кругом и синим). Таким образом, комплексы № 1, 2, 5, 6 и 7 (красный круг) имеют одинаковую морфологию, ОДИН И ТОТ ЖЕ ИНТЕРВАЛ PR (равный 0,54 с) и являются синусовыми комплексами с длинным интервалом PR и блокадоподобной морфологией, к тому же, они расположены в конце длинных RR.

Комплексы № 3, 4 и 8 (синие круги) не совсем понятны. Но тем не менее, я отчетливо вижу, что в группе комплексов №2, 3, 4 интервал RR постепенно укорачивается (от 0,86 с до 0,74 с). RR интервал между № 4 и № 5 составляет 1,31 с, что меньше, чем 2 интервала RR между 3 и 4. Логически, это соответствует периодике Венкебаха. Проблема в том, что зубцы P скрыты в QRS этих комплексов, но в других отведениях зубцы P могут быть дифференцированы (например, в V1 я вижу отчетливый P сразу после QRS №2, а циркуль помогает мне понять, где прячутся другие зубцы P. Комплексы № 3, 4 и 8 заканчивают короткие RR. Ось QRS для комплексов № 1, 2, 5, 6 и 7 составляет примерно -120° (в aVL - перпендикуляр), к тому же, заметно отклоняясь от фронтальной плоскости; для № 3, 4 и 8 - меньше, ближе к -90° (перпендикуляр в I) и ближе к фронтальной плоскости (в aVR, aVL, aVF амплитуда QRS выше), плюс - комплекс QRS дополнительно расширяется, становясь по морфологии ближе к «чистой» БЛНПГ... Вероятнее всего, что при коротком RR нарушается проведение по одной из ножек пучка Гиса (скорее всего - по задней ветви ЛНПГ) - т.е. это классический пример аберрантного проведения (или феномен Ашмана, или длинный-короткий - см. например RR между №6 и 7 и №7 и 8).

Таким образом, это синусовый ритм с длинным интервалом PR (АВ-блокада первой степени), АВ-блокада II степени I типа, неспецифические нарушения В/Ж проводимости с дополнительной аберрацией при укорочении RR.