Пациент 65-лет с болью в груди

Пациент 65-лет с болью в груди

Этот случай был отправлен Стиву Смиту из Стокгольма, Швеция Питером Хаммарлундом (оригинал см. здесь):

«Привет, Стив,

Что бы вы сказали об этой ЭКГ?

Курящий мужчина 65 лет перенесенным ИМ 15 лет назад, проживающий в Стокгольме, находился в отпуске на юге Швеции. Других известных заболеваний не отмечает.

Пациент внезапно ощутил  давление в середине грудной клетке, 9/10, без иррадиации, сопровождающееся тошнотой. После нитроглицерина сублингвально давление несколько уменьшилось (до 5/10).

Эта догоспитальная ЭКГ была отправлена в больницу где я дежурил. Что бы ты сказал?»

Догоспитальная ЭКГ мужчины 65-лет.

Эта ЭКГ записана на скорости 50 мм/с слева (12-отведений) и 12,5 мм/с справа (ритм). Так записывают ЭКГ в Швеции.

Чтобы было легче интерпретировать, я  сжал ЭКГ по горизонтали, разместив ее ниже.

Примечание АЛЦ: В Швеции, как и в ряде других стран,  отведения от конечностей располагают в логической последовательности (так называемая система Кабрера - Cabrera) - т.е. aVL, I, (-) aVR, II, aVF, III. По вертикали -  отведения конечности начинаются с aVL а, полярная для отведения aVR применена обратная (=  (минус) aVR). Посмотрите, как при смещении по соседним отведениям сверху вниз демонстративно выглядит изменение QRS.

Стив:

Питер, рад снова Вас слышать!
Окклюзия ПМЖВ. Может быть окклюзия D1.
В V2 - острейший коронарный Т.
Депрессия ST во II, III, aVF.
Сообщите мне мне другие данные!

Питер:

«Стив, ты, конечно же, был прав!
Я оценил ЭКГ и я сразу же узнал о коронарный Т в V2, а также реципрокные изменения сегмента ST изменился в нижних отведениях, а также тонкую депрессию ST в боковых отведениях».

«ЭКГ была очень подозрительной в отношении окклюзии ПМЖВ (однако, пару лет назад, еще до того, как я начал читать ваш блог, я бы, вероятно, так не решил)».
«Наша рентгеноперационная пока доступна только в рабочее время, поэтому мне пришлось решить, нужна ли пациенту экстренная коронарная ангиография, и в этом случае его было бы необходимо доставить в университетскую больницу в Лунде (30 минут на машине скорой помощи). Зная, что при такой ЭКГ фельдшер вряд ли сможет уговорить тамошних специалистов и то, что скорая помощь была недалеко от нашей клиники, я позвонил фельдшерам и сказал им, чтобы они везли пациента к нам (с наивысшим приоритетом) для быстрой оценки и, возможно, немедленной передачи в Лунд».

«Когда пациент прибыл ~ 10 минут спустя, была записана новая ЭКГ, примерно через 35 минут после первой:

Повторная ЭК пациента 65-лет.

«Эта ЭКГ также записана на скорости 50 мм/сек слева и 12,5 мм/с справа.
Чтобы легче интерпретировать эту ЭКГ, я опять же сжал ее по горизонтали (внизу)».

Питер: «Теперь в V2 и V3 появляются острейшие на вид зубцы T с гиперактуальным с некоторой новой элевацией ST в V3».

«Пациент не выглядел серьезно больным, но заявил, что у него сохраняется постоянное чувство давления в груди (5/10). Я быстро выполнил прикроватное эхо и обнаружил региональные нарушения сократимости в верхушечно-септальной области. В течение 10 минут после доставки пациента в нашу клинику я созвонился с кардиологами в Лунде, которые согласились принять пациента и выполнить ему ангиографию.

«Пациент был немедленно доставлен в Лунд, и при ангиографии была выявлена и открыта субтотальная окклюзия среднего сегмента ПМЖВ (стеноз 99% с кровотоком TIMI-2). Hs-TnT вырос с 0,044 до 0,45 нг/мл. У больного был отличный исход с ФВ сохранявшейся на нижне-нормальном уровне и верхушечно-септальным гипокинезом при УЗИ-сердца. Через два дня он был переведен к нам».

«Что мне показалось интересным,так это то, что как формула с 3-я, так и 4-я переменными предсказывает доброкачественную раннюю реполяризацию (я получил 22,80 и 18,02 для 1-й ЭКГ, хотя последнее значение довольно близко к  границе «ИМпST»). Я обычно полагаюсь на свое визуальное впечатление, поэтому должен признать, что формулы частенько просто не использую».

Тем не менее, я думаю, что формулы в этом случае не применимы из-за наличия депрессии ST?»

Питер, абсолютно верно! 

«Насколько я понимаю, критериями исключения была суммарная депрессия ST в 1 мм в нижних отведениях (я не уверен, что этот критерий  выполняется) или депрессия ST в боковых отведениях (любая депрессия ST?). Я не помню, чтобы читал о каких-либо границах, выраженных в миллиметрах, которые определяли бы значительную депрессию ST в боковых отведениях), поэтому, полагаю, этот случай был бы исключен в ваших исследованиях (по крайней мере на основе на боковой депрессии ST)».

Да!! ЛЮБАЯ депрессия ST в прекардиальных отведениях является исключением, а на первой ЭКГ имеется депрессия ST в V4 и V5. Нормальный вариант элевации ST никогда не ассоциируется с депрессией ST в других прекардиальных отведениях; таким образом, элевация ST в V2 должна быть по природе ишемической, пока не будет доказано обратное.

«Я предполагаю, что этот случай напоминает нам том, что следует обращать внимание на острейшие зубцы T и понимать, что формулы не должны использоваться (или, по крайней мере, должны использоваться с большой осторожностью), если у пациента имеется хотя бы один из критериев исключения, а также то, что эхо очень полезно в таких пограничных случаях, о чем вы уже неоднократно говорили в своем блоге!»

Ниже я показываю ЭКГ № 1, сжатую вдвое по горизонтали, поэтому она идентична записанной на скорости 25 мм/сек:

ЭКГ №1 «перерисованная» для скорости 25 мм/с.

ЭКГ №2, также сжатая по горизонтали.

Баллы обучения:

1. Учитесь распознавать острейшие (коронарные) зубцы Т.
2. Элевация ST в прекардиальных отведениях не является нормальным вариантом (ранней реполяризацией) при наличии любой депрессия ST в прекардиальных отведениях.
3. ЭКГ, записанные на «бумажной» скорости или отличной от привычной, могут быть очень трудными для интерпретации.

Моя очередь внести свой вклад в обсуждение (АЛЦ)

«Не верь на слово» - вот я и не верю, но проверю!

Раньше я вообще практически не видел ЭКГ, записанных НЕ на «бумажной» (по словам Смита) скорости (т.е. отличной от 50 мм/с, так как это принято в России). Теперь, когда я активно участвую в нескольких интернет-форумах ЭКГ с очень разной аудиторией и публикую массу материалов по ЭКГ, я стал, как мне кажется, неплохо понимать разные распечатки ЭКГ...

Кстати, почему весь мир пользуется скоростью распечатки ЭКГ при 25 мм/с?

1. 1. Компактность! На 25 мм/с на ЭКГ помещается в 2 раза больше информации, к тому же, такая ЭКГ легко помещается на листе формата А4 без потери информативности (впрочем, как и в интернете и в книге).
   2. Отсутствие необходимости в измерениях циркулем - большинство ЭКГ-аппаратов крайне точно производят вычисления всех необходимых интервалов, осей и амплитуд!
   3. В массе своей, при отсутствии сложных нарушений ритма нет никакой необходимости в записи, представляющей больше 3-4 комплексов PQRST.
   4. Компактность, компактность и компактность!!! Такую запись легко оценить целиком и одним взглядом, не проматывая картинку, что очень помогает восприятию.

В ряде регионов и лечебных учреждений России, де факто, стандарт регистрации ЭКГ уже 25 мм/с!

Если Вы единственный функционалист в своей клинике, переходите на 25 мм/с и возрадуйтесь КОМПАКТНОСТИ И ЭКОНОМИИ!!!!

Хотя, старые привычки трудно сломать ... - даже когда новый подход кажется технически простым в реализации и клинически выгодным. 

Вернемся к обсуждению

Я вновь использую новую форму сравнения ЭКГ - одна на другую:

Сравнение 2-х ЭКГ включенных в этот случай на привычной скорости 25 мм/с. Обратите внимание, что использован формат Cabrera. Черная трассировка - ЭКГ №2 (т.е. более ПОЗДНЯЯ, уже при поступлении в клинику), красная трассировка - догоспитальная ЭКГ. Отлично видна разница!
Если кто-то хочет взглянуть на эти ЭКГ по отдельности - милости просим, они показаны вначале.

• • На обеих ЭКГ имеются тонкие нарушения в нескольких отведениях, а также - отчетливая динамика через 35 минут, по крайней мере, в V1-V5.
  • Согласно Др. Хаммарлунду и Стиву Смиту - основной находкой на ЭКГ №1, записанной у 65-летнего мужчины с тяжелой недавно возникшей болью в груди является острейший коронарный зубец T (более высокий и более массивный, чем должен быть) в отведении V2 в комбинации с тонкой нижней и боковой депрессией ST. Посмотрите, зубец Т V2 почти вдвое выше зубца R в этом отведении.
  • Я бы добавил, что отведения V1 и V3 на ЭКГ №1 также выглядят явно ненормальными. Сегмент ST V1 отчетливо выпрямлен, имеется незначительная элевация точки J, а сам ST-T имеет выпуклую форму. Это не обычно для морфологии ST-T в отведении V1. Вид ST-T в V1 на ЭКГ № 2 уже не оставляет сомнений  - это гигантский коронарный Т. 
  • Как четко подметил доктор из Швеции - на ЭКГ № 2 имеется динамика в виде нарастания элевации ST в V3-V4 и «остроты» зубца Т как в V1, так и в V3-V4. Также, без изменения относительного размера зубцов R в отведениях V3 и V4 на ЭКГ №2 заметно «подросла» амплитуда зубцов Т. Зубец T в V3 уже превысил амплитуду зубца R, а Т в V4 теперь относительно выше и составляет почти 2/3 высоты зубца R в этом отведении.
  • Кстати, высокий коронарный Т + депрессия ST в этом отведении (посмотрите V4 и V5 на ЭКГ №1) мне явно напоминает морфологию Т deWinter, характерную именно для субокклюзии (посмотрите результаты ангиографии!!).

ПРИМЕЧАНИЕ. Несмотря на то, что зубец T в третьем отведении на ЭКГ №2 теперь явно инвертирован, значение этого изменения оценить довольно трудно, так как произошло небольшое изменение ЭОС во фронтальной плоскости (комплекс QRS в III отведении на ЭКГ №2 в настоящее время преимущественно отрицателен, тогда как он преимущественно положительный на ЭКГ № 1).
Однако, поскольку морфология QRS во всех прекарадиальных отведениях на обеих ЭКГ практически не меняется - нет никаких сомнений в том, что вышеупомянутая динамика ST-T у этого пациента с новой болью в груди являются реальной и значительной, а также соответствует активной ишемии миокарда!