Что говорится об ЭКГ-диагностике в 4-м универсальном определении инфаркта миокарда (2018)

Что говорится об ЭКГ-диагностике в 4-м  универсальном определении инфаркта миокарда (2018)

24 августа 2018 г. опубликован совместный документ European Society of Cardiology (ESC), American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), и World Heart Federation (WHF) посвященный 4-у универсальному определению инфаркта миокарда.

Что нового в универсальном определении инфаркта миокарда?

Новые понятия:

• • Различие между инфарктом миокарда и миокардиальным повреждением.
  • Подчеркиваются отличия повреждения миокарда после кардиологических и некардиологических вмешательств от инфаркта миокарда.
  • Рассматривается электрическое ремоделирование (память сердца) при оценке нарушений реполяризации с тахиаритмиями, ЭКС и нарушений связанных с ЧСС-зависимым нарушением проводимости.
  • Применение сердечно-сосудистой МРТ для определения этиологии миокардиального повреждения.
  • Применение КТ коронарной ангиографии при подозрении на инфаркт миокарда.

Обновленные понятия:

• • Тип 1 инфаркта миокарда: акцент на причинно-следственных взаимоотношениях дезинтеграции бляшки с коронарным атеротромбозом.
  • Тип 2 инфаркта миокарда: состояния с дисбалансом потребности и доставки кислорода, не связанные с острым коронарным атеротромбозом.
  • Тип 2 инфаркта миокарда: значимость наличия или отсутствия коронарной болезни сердца при прогнозировании и лечении.
  • Различие между миокардиальным повреждением и инфарктом миокарда 2 типа.
  • Тип 3 инфаркта миокарда: разъясняется почему 3-й тип инфаркта миокарда является полезной категорией для дифференцирования от внезапной сердечной смерти.
  • Типы 4 - 5 инфаркта миокарда: акцент на различие между связанным с вмешательством миокардиальным повреждением и связанным с вмешательством инфарктом миокарда.
  • Сердечный тропонин: аналитические вопросы по сердечным тропонинам.
  • Акцент на пользу тестов высокочувствительных сердечных тропонинов.
  • Вопросы в связи с применением протоколов для быстрого исключения или установления миокардиального повреждения и инфаркта миокарда.
  • Вопросы по специфическим диагностическим изменениям ('дельта') критериев по применению сердечных тропонинов для обнаружения или исключения острого миокардиального повреждения.
  • Вопросы по нововыявленным не связанным с ЧСС блокадами правой ножки пучка Гиса со специфическими паттернами реполяризации.
  • Подъем сегмента ST в отведении aVR со специфическим паттерном реполяризации как эквивалент инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST.
  • Выявление ишемии миокарда по ЭКГ у пациентов с имплантированным сердечным дефибриллятором или пейсмейкером.
  • Расширенная роль методов визуализации, включая сердечную МРТ, для диагностики инфаркта миокарда.

Новые разделы:

• • Синдром Такоцубо.
  • Инфаркт миокарда при неокклюзированных коронарных артериях.
  • Хроническая болезнь почек.
  • Регуляционные вопросы по инфаркту миокарда.
  • Бессимптомный или нераспознанный инфаркт миокарда.

Универсальные определения миокардиального повреждения и инфаркта миокарда

Критерии миокардиального повреждения:

Термин «миокардиальное повреждение» должен применяться когда имеется повышение значений сердечных тропонинов, где как минимум одно значение будет выше 99-й перцентили верхней границы нормы. Миокардиальное повреждение считается острым если имеется подъем и/или падение значений сердечных тропонинов.

Критерии острого инфаркта миокарда (инфаркт миокарда 1, 2 и 3 типа):

Термин острый инфаркт миокарда должен применяться когда имеется острое миокардиальное повреждение с клиническими данными острой ишемии миокарда и с обнаружением подъема и/или падения значений сердечных тропонинов где как минимум одно значение будет выше 99-й перцентили верхней границы нормы и имеется как минимум одно из следующего:

• • • симптомы ишемии миокарда,
    • новые ишемические изменения на ЭКГ,
    • развитие патологических зубцов Q,
    • наличие на методах визуализации данных за нововыявленную потерю жизнеспособного миокарда, либо нововыявленное нарушение региональной подвижности стенок по типу, характерному для ишемической этиологии.
    • выявление коронарного тромба на ангиографии или при вскрытии (не для инфаркта миокарда 2 и 3 типа).

Выявленный посмертно острый атеротромбоз в артерии, питающей зону инфаркта миокарда, отвечающий критериям инфаркта миокарда 1 типа.

Данные о дисбалансе потребности и доставки кислорода к миокарду, не связанные с острым атеротромбозом, отвечают критериям инфаркта миокарда 2 типа.

Сердечная смерть у пациентов с симптомами, предполагающими ишемию миокарда и предполагаемыми новыми ишемическими изменениями на ЭКГ до получения результатов сердечных тропонинов, отвечают критериям инфаркта миокарда 3 типа.

Критерии инфаркта миокарда, связанного с коронарными вмешательствами (инфаркт миокарда 4 и 5 типа):

Инфаркт миокарда связанный с чрескожным коронарным вмешательством называется инфарктом миокарда типа 4а.

Инфаркт миокарда связанный с аортокоронарным шунтированием называется инфарктом миокарда 5 типа.

Инфаркт миокарда связанный с коронарным вмешательством и развившийся ≤ 48 часов после индексного коронарного вмешательства определяется при повышении значений сердечных тропонинов > 5 раз для инфаркта миокарда типа 4а и > 10 раз для инфаркта миокарда 5 типа 99-й перцентили верхней границы нормы у пациентов с нормальными изначальными значениями. 

Пациенты с повышенными значениями сердечных тропонинов до процедуры, у которых перед процедурой уровни сердечных тропонинов стабильны (≤ 20% вариабельности) или падают, должны подходить критериям по > 5 кратному или > 10 кратному увеличению и показывать изменение от исходных значений > 20%. В дополнение, должно иметься одно из следующего:

• • • новые ишемические изменения на ЭКГ (данный критерий относится только для инфаркта миокарда типа 4а),
    • развитие новых патологических зубцов Q,
    • наличие на методах визуализации данных за потерю жизнеспособного миокарда, которая должна быть новой и по типу, характерному для ишемической этиологии,
    • ангиографические находки показывающие процедуральное ограничивающее кровоток осложнение, такое как коронарное расслоение, окклюзию крупной эпикардиальной артерии или трансплантата, окклюзия/тромб сторонней ветки, нарушение коллатерального кровотока или дистальная эмболизация.

Изолированное развитие новых патологических зубцов Q отвечает критериям инфаркта миокарда типа 4а или 5 типа, связанного с любым реваскуляризационным вмешательством, если значения сердечных тропонинов повышены и увеличиваются, но меньше чем предопределенный пороговый уровень для чрескожного коронарного вмешательства и аортокоронароного шунтирования.

Другие виды инфаркта миокарда 4 типа включают инфаркт миокарда типа 4b с тромбозом стента, и инфаркт миокарда типа 4с при рестенозировании, которые оба отвечают критериям инфаркта миокарда 1 типа.

Выявленный посмертно тромб, связанный с вмешательством, отвечает критериям инфаркта миокарда типа 4а или критериям инфаркта миокарда типа 4b если связано со стентом.

Критерии по предшествующему или бессимптомному/нераспознанному инфаркту миокарда:

Один любой из следующих критериев соответствует диагнозу предшествующего или бессимптомного/нераспознанного инфаркта миокарда :

• Патологические зубцы Q при наличии симптомов или без симптомов, при отсутствии неишемических причин.
• Наличие на методах визуализации данных за потерю жизнеспособного миокарда по типу, характерному для ишемической этиологии .
• Патологоанатомические находки предшествующего инфаркта миокарда.

Что в новом документе говорится об ЭКГ диагностике при ИМ?

27. Электрокардиографическое выявление инфаркта миокарда

ЭКГ является неотъемлемой частью диагностики у пациентов с подозрением на ИМ и должна быть получена и интерпретирована немедленно (т. е. менее 10 минут) после первого медицинского контакта. Догоспитальные ЭКГ сокращают время до постановки диагноза и лечения и могут облегчить направление пациентов ИМпST в клинику с наличием ЧКВ в течение рекомендуемого интервала времени (120 мин. от диагностики ИМпST). Острая ишемия миокарда часто связана с динамическими изменениями комплексов на ЭКГ и последовательная регистрация ЭКГ может дать критически важную информацию, особенно если ЭКГ при первичном контакте - не диагностическая. Запись нескольких стандартных ЭКГ с фиксированными положениями электродов с интервалами 15-30 минут в течение первых 1-2 часов или использование непрерывной компьютерной регистрации ЭКГ с 12-ю отведениями (при наличии) для обнаружения динамических изменений ЭКГ является разумной стратегией у пациентов с постоянными или повторяющимися симптомами или исходными недиагностическими ЭКГ. Последовательные или непрерывная регистрации ЭКГ могут оказаться полезными при определении состояния реперфузии или реокклюзии. Реперфузия обычно связана с выраженным и быстрым снижением элевации сегмента ST.

Более глубокие сдвиги сегмента ST или инверсия зубцов T-волн, включающие отведений/областей, связаны с большей степенью ишемии миокарда и худшим прогнозом. Например, депрессия сегмента ST ≥ 1 мм в шести отведениях, ассоциированная с элевацией сегмента ST в отведениях aVR или V1 и гемодинамическими нарушениями, является серьезным свидетельством многососудистого поражения или поражения левой главной коронарной артерии (ствола). Патологические зубцы Q-волны увеличивают прогностический риск. Другие изменения ЭКГ, связанные с острой ишемией миокарда, включают нарушения ритма сердца, внутрижелудочковые нарушения проведения по ножкам ручка Гиса, атриовентрикулярные блокады и снижения амплитуды зубцов R в прекардиальных отведениях - менее специфичные находки. ЭКГ сама по себе часто недостаточна для диагностики острой ишемии миокарда или инфаркта, поскольку смещения сегмента ST могут наблюдаться при других состояниях, таких как острый перикардит, гипертрофия ЛЖ, блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), синдром Бругада, синдроме Такоцубо и ранней реполяризации. Предыдущая ЭКГ часто помогает отличить новые нарушения от хронических изменений, но поиски ее не должны задерживать решение о лечении.

Длительная элевация сегмента ST выпуклостью вверх, особенно когда она связано с реципрокной депрессией сегмента ST, обычно отражает острую окклюзию коронарных артерий и отражает повреждение миокарда и некроз. Реципрокные изменения могут помочь дифференцировать ИМпST от перикардита или ранней реполяризации. Как и при кардиомиопатии, зубцы Q могут возникать и из-за фиброза миокарда в отсутствие ИБС. Некоторые из ранних проявлений ишемии миокарда демонстрируют типичные изменения зубца T и сегмента ST. Гигантский коронарный, заметно симметричный зубец T по меньшей мере в двух смежных отведениях является ранним признаком, который может предшествовать элевации сегмента ST. В итоге, развитие новых зубцов Q указывает на некроз миокарда, который начинается уже через несколько минут после инфаркта миокарда. Временные зубцы Q могут наблюдаться во время эпизода острой ишемии или (редко) во время острого ИМ с успешной реперфузией. В таблице 2 перечислены изменения сегмента ST и зубца T (ST-T), указывающие на острую ишемию миокарда, которая может или не может привести к ИМ. Точка J (переход между терминальным зубцом комплекса QRS и началом сегмента ST) используется для определения величины смещения сегмента ST относительно начала комплекса QRS, служащего контрольной точкой. У пациентов со стабильной изолинией сегмент TP (изоэлектрический интервал) является более точным методом оценки величины смещения сегмента ST и дифференцировки с перикардита (депрессия TP) от острой ишемии миокарда. Тахикардия и исходное смещение изолинии достаточно распространены при оценке неотложной ЭКГ и могут затруднить это определение. Поэтому начало QRS рекомендуется в качестве контрольной точки для определения смещения точки J (рисунок 8).

Рисунок 8. Электрокардиографический пример элевации сегмента ST. Точка начала зубца Q, показанная стрелкой 1, служит в качестве точки отсчета, а стрелка 2 показывает начало сегмента ST или в точке J. Разница между ними определяет величину смещения сегмента ST. Оценка обеих точек должна быть проведена по верхней части линии записи электрокардиограммы.

Таблица 2. Электрокардиографические изменения, указывающие на острую ишемию миокарда (при отсутствии гипертрофии левого желудочка и блокады ветвей пучка Гиса).

Элевация ST

Новая элевация ST в точке J в двух смежных отведениях с величиной ≥ 1 мм во всех отведениях, кроме отведений V2-V3, где применяются следующие значения: ≥ 2 мм у мужчин ≥ 40 лет; ≥ 2,5 мм у мужчин < 40 лет или ≥ 1,5 мм у женщин независимо от возрастаа.

Депрессия ST и изменения T

Новая горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥ 0,5 мм в двух смежных отведениях и / или инверсия T > 1 мм в двух анатомически смежных отведениях с заметным зубцом R или отношением R/S > 1

а - Когда элевация точки J в отведениях V2 и V3 регистрируется на предыдущей электрокардиограмме, то новую элевацию точки J ≥ 1 мм (по сравнению с предыдущей электрокардиограммой) следует считать признаком ишемии. Для блокад ножек пучка Гиса см. Раздел ниже.

Для всех отведений, отличных от V2 и V3, в качестве признака ишемии требуется новая или предполагаемая новая элевация точки J ≥ 1 мм (1 мм = 0,1 мВ). У здоровых мужчин в возрасте до 40 лет элевация точки J в отведениях V2 или V3 может достигать 2,5 мм, но она уменьшается с возрастом. Из-за половых различий требуются разные точки отсечения для женщин, поскольку элевация точки J в V2 и V3 у здоровых женщин меньше, чем у мужчин. Критерии в таблице 2 требуют, чтобы смещение ST отмечалось в двух или более анатомически смежных отведениях. Например, элевация ST в V2 ≥ 2 мм и ≥ 1 мм в отведении V1 отвечали бы критериям изменений в двух анатомически смежных отведениях у мужчины до 40 лет. Тем не менее, элевация ST ≥ 1 мм и <2 мм, наблюдаемые только в отведениях V2-V3 у мужчин (или <1,5 мм у женщин), могут представлять собой нормальную находку.

Следует отметить, что меньшая выраженность смещений сегмента ST или инверсии зубцов T, чем описанная в таблице 2, также могут быть острым ответом миокарда на ишемию. У пациентов с известной или высоко вероятной ИБС данные клиники при поступлении имеют решающее значение для повышения специфичности этих находок.

28. Применение дополнительных отведений электрокардиограммы

Дополнительные отведения, а также серийные регистрации ЭКГ должны использоваться без малейших колебаний у пациентов с ишемической болью в груди и недиагностическим исходными ЭКГ. Часто пропускаются ЭКГ-признаки ишемии миокарда в области распределения левой огибающей артерии. Изолированная депрессия сегмента ST ≥ 0,5 мм в отведениях V1-V3 может указывать на окклюзию левой огибающей коронарной артерии, в таком случае лучше всего записать задние отведения, расположив электроды в пятом межреберье (V7 по левой задней подмышечной линии, V8 по левой средне-лопаточной линии и V9 по левой параспинальной линии). Записывать эти отведения настоятельно рекомендуется пациентам с высоким клиническим подозрением на острую окклюзию огибающей коронарной артерии (например, начальная недиагностическая ЭКГ или депрессия ST в отведениях V1-V3). Рекомендуемая граница - элевация ST 0,5 мм в любом из отведений V7-V9; специфичность увеличивается при элевации ≥ 1 мм ST, и эта точка отсечения должна использоваться у мужчин моложе 40 лет. Депрессия сегмента ST в отведениях V1-V3 может указывать на нижне-базальную ишемию миокарда (ранее называемую задним инфарктом), особенно если терминальный сегмент зубца T - положительный (эквивалент элевации ST); однако это находка неспецифична.

У пациентов с нижним и подозреваемым инфарктом правого желудочка ы отведениях aVR или V1 можно выявить элевацию сегмента ST ≥ 1 мм. Должна выполняться ранняя регистрация правых прекардиальных отведений V3R и V4R, поскольку элевация ST ≥ 0,5 мм (≥ 1 мм у мужчин < 30 лет) обеспечивает достоверную диагностику. Изменения в правых прекардиальных отведениях могут быть преходящими и отсутствие ЭКГ-изменений в отведениях V3R и V4R не исключает инфаркта правого желудочка. В этой клинической ситуации может быть полезна визуализация миокарда.

Отсутствие элевации ST в прекардиальных отведениях, высокие, массивные, симметричные зубцы T в прекардиальных отведениях, косовосходящая депрессия сегмента ST в точке J в прекардиальных отведениях > 1 мм и в большинстве случаев элевация сегмента ST (> 1 мм) в отведении aVR или симметричные, часто глубокие (> 2 мм) инвертированные зубцы T в передних прекардиальных отведениях связаны со значительной окклюзией левой передней нисходящей артерии (ПМЖВ). Элевация ST в aVR > 1 мм может сопровождать передний или нижний ИМпST и связана с увеличением 30-дневной смертности у пациентов с острым ИМ. Легочная эмболия, внутричерепная патология, электролитные аномалии, гипотермия или перикардит/миокардит также могут приводить к нарушениям ST-T и должны рассматриваться при дифференциальной диагностике.

Инфаркт предсердий по ЭКГ следует подозревать в контексте инфаркта желудочков (особенно при вовлечении правого желудочка), если отмечается небольшая, преходящая элевация и реципрокная депрессия сегмента PR (PTa), связанная с изменениями конфигурации зубцов P.

29. Электрокардиографическое обнаружение повреждения миокарда

Невозможно изначально отличить по ЭКГ острое или хроническое повреждение миокарда от острой ишемии миокарда. Быстрое динамическое развитие изменений ЭКГ, соответствующих данным клиники при поступлении может быть полезно для диагностики симптомного пациента с повышенными значениями cTn как имеющего острую ишемию миокарда, способную привести к ИМ. Однако, нарушения ЭКГ также распространены у пациентов с другими повреждениями миокарда, например, вследствие миокардита или синдрома Такоцубо.

30. Ранее перенесенный или немой / нераспознанный инфаркт миокарда

Изменения зубцов Q, связанных с ИМ и увеличенным относительным риском смерти, показаны в таблице 3 и включены в алгоритмы кодирования зубцов Q, таких как Минесотский Код и код WHO MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular disease (MONICA).

Таблица 3. Электрокардиографические изменения, связанные с предшествующим инфарктом миокарда (при отсутствии гипертрофии левого желудочка и блокады ветвей пучка Гиса).

Любой зубец Q в отведениях V2–V3 > 0,02 с или комплекс типа QS V2–V3

Зубец Q > 0, 03 с и глубиной ≥ 1 мм или комплекс QS в отведении I, II, aVL, aVF или V4–V6 в двух анатомически смежных сгруппированных отведениях (I, aVL; V1–V6; II, III, aVF)а.

Зубец R > 0,04 в V1–V2 и R/S > 1 с конкордантными положительными Т в отсутствие нарушений проводимости

а - Те же критерии используются для дополнительных отведений V7-V9

Специфичность ЭКГ-диагностики для ИМ наиболее велика, когда зубцы Q встречаются в нескольких группах отведений или нескольких отведениях или составляют > 0,04 с по продолжительности. Когда зубцы Q сопровождаются отклонениями ST или изменениями зубцов T в одних и тех же отведениях, вероятность ИМ увеличивается; например, незначительные зубцы Q ≥ 0,02 с и < 0,03 с, имеющие глубину ≥ 1 мм, указывают на предшествующий ИМ, если сопровождается инвертированными зубцами T в той же группе отведений. Неинвазивные методы визуализации также предоставляют важные подтверждающие доказательства предшествующего ИМ. При отсутствии неишемических причин региональное истончение миокарда, рубец или гипокинез стенок, выявляемые эхокардиографией, перфузионной сцинтиграфией миокарда (MPS) с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT) или позитронно-эмиссионной томографией (ПЭТ) или магнитно-резонансной томографией, обеспечивают убедительные доказательства предшествующего ИМ, особенно если ЭКГ-критерии двусмысленны.

Бессимптомные пациенты, у которых во время обычной ЭКГ обнаруживаются новые критерии ИМ в виде зубцов Q, или выявляется наличие ИМ при сердечной визуализации, которая не может быть напрямую связана с выполненной коронарной процедурой реваскуляризации или диагностированным ОКС, следует классифицировать как перенесших «немой или недиагностированный ИМ». В исследованиях, в которых был применен последовательный анализ ЭКГ, немой или недиагностированный Q-ИМ составлял 9-37% всех нефатальных событий при ИМ и был связана со значительно повышенным риском смертности. Неправильное размещение электродов, нарушения QRS или технические ошибки (например, перепутанные отведения) могут привести к появлению новых зубцов Q или комплексов QS по сравнению с предшествующей записью. Таким образом, диагноз нового немого Q-ИМ должен подтверждаться повторной регистрацией ЭКГ с заведомо правильным размещением электродов, фокусированным расспросом о потенциальных преходящих ишемических симптомах или визуализацией миокарда. Методы визуализации будут полезны, если в области, представляющей интерес, будет выявлен дискинез миокарда, утолщение или истончение, но отсутствие таких нарушений ИМ не исключает.

Критерии для перенесенного или немого / недиагностированного ИМ Любой из следующих критериев соответствует диагнозу перенесенного или немого / нераспознанного ИМ: • Патологические зубцы Q, описаные в таблице 3, с симптомами или без них, при отсутствии неишемических причин; • Визуализирующие доказательство потери жизнеспособного миокарда, согласующиеся с ишемической этиологией; Патологические данные предшествующего ИМ.

31. Условия, которые затрудняют электрокардиографическую диагностику инфаркта миокарда

Комплекс QS в отведении V1 часто является вариантом нормы. Зубец Q <0,03 с и < 0,25 амплитуды зубца R в отведении III является нормой, если ЭОС во фронтальной плоскости находится между -30° и 0°. Зубец Q также может быть нормой в aVL, если ЭОС во фронтальной плоскости находится между 60-90 °. Перегородочные зубцы Q представляют собой небольшие, непатологические зубцы Q <0,03 с по продолжительности и < 0,25 амплитуды зубцов R в отведениях I, aVL, aVF и V4-V6. Предвозбуждение желудочков, кардиомиопатия, синдром Такоцубо, амилоидоз сердца, БЛНПГ, блокада левой передней ветви пучка Гиса, гипертрофия левого или правого желудочка, миокардит, острое легочное сердце или гиперкалиемия могут быть связаны с появлением зубцов Q или комплексов QS даже в отсутствие ИМ. Клиницисты должны знать о возможных ошибках в ЭКГ-диагностике ишемии миокарда, поскольку нарушения со стороны ST-T обычно наблюдаются при различных патологических состояниях сердца, таких как предвозбуждение [WPW], перикардите и кардиомиопатиях.

32. Нарушения проводимости и кардиостимуляторы

Диагноз ИМ еще более затруднен при наличии нарушений проводимости, частично связанных с изменениями волны ST-T, вызванных как самими нарушениями проводимости, так и изменениями хода активации миокарда, зависящими от ритма сердца. При определении того, являются ли дефекты проводимости или изменения волны ST-T новыми может быть полезным сравнение с предыдущими ЭКГ, если это не задерживает начало лечения. Ишемические симптомы и предполагаемая новая БЛНПГ или блокада правой ножки (БПНПГ) не частотно-зависимого характера, связаны с неблагоприятным прогнозом. У пациентов с БЛНПГ элевация сегмента ST ≥ 1 мм, конкордантная комплексу QRS в любом отведении, может быть признаком острой ишемии миокарда. Подобные находки могут быть полезны для доказательства наличия на ЭКГ острой ишемии миокарда у пациентов с ритмами электростимуляции правого желудочка. Регистрация ЭКГ при временно отключенном кардиостимуляторе также может быть полезна у пациентов, которые не зависят от кардиостимулятора, но необходима тщательная интерпретация реполяризации из-за возможного присутствия вызванных стимуляцией изменений (электрическая память). Более сложной является ЭКГ-диагностика острой ишемии миокарда у пациентов с бивентрикулярной стимуляцией. У пациентов с БПНПГ, новая или предполагаемая новая элевация сегмента ST ≥ 1 мм или нарушениями сегмента ST или зубца T (за исключением отведений V1-V4) (таблица 2) могут указывать на острую ишемию миокарда. Новая или предполагаемая новая БПНПГ без сопутствующих изменений сегмента ST или зубца T связана с тромболизисом при инфаркте миокарда (TIMI) 0-2 у 66% пациентов (по сравнению с более чем 90% у пациентов с изменениями сегмента ST или зубца Т).

33. Фибрилляция предсердий

У пациентов с фибрилляцией предсердий и высокой частотой сокращения желудочков или пароксизмальной наджелудочковой тахикардией, депрессия сегмента ST или инверсия зубцов T могут возникать в отсутствие коронарной патологии. Причины этого понятны не полностью. В ряде случаев эти изменения можно объяснить памятью сердца, явлением электрического ремоделирования, характеризующиеся выраженной диффузной инверсией зубцов T после периодов аномальной активации желудочков, которые также могут быть вызваны и временными нарушениями проводимости или стимуляцией. У некоторых пациентов тахикардия может приводить к недостаточному приросту коронарного кровотока и несоответствию потребности миокарда в кислороде, что приводит к клеточной гипоксии и аномальной реполяризации. По этим причинам пациент с вновь возникшей фибрилляцией предсердий, повышением концентрации cTn и новой депрессией сегмента ST не должен автоматически классифицироваться как ИМ 2-го типа без дополнительной информации. В этой клинической ситуации при установлении диагноза могут быть полезны наличие явных ишемических симптомов, время появления симптомов по сравнению с началом фибрилляции предсердий, изменение картины cTn, визуализация и/или ангиографические данные. Однако, при отсутствии доказательств ишемии миокарда, этиология повышенных значений cTn должна быть отнесена к повреждению миокарда.

Полный перевод документа - в процессе...