Австралийка, возрастом около 50 с болью в груди и диспноэ

Австралийка, возрастом около 50 с болью в груди и диспноэ

Этот случай исходит прислан Смиту Максом Нельсоном, фельдшером из Австралии. Оригинал - см. здесь.

Мы приехали на вызов к женщине около 50 жалующейся на боль в груди и тошноту.
При осмотре: пациентка скрючившись сидела на унитазе, голая и дрожащая, выглядела «неплохо», но была бледна.

Анамнез заболевания: проснулась где-то после полуночи от боли в груди, одышки и выраженной тошноты. Она с трудом добралась до туалета, где ее вырвало с желчью. Она вызвала «скорую», которая прибыла примерно через 20 минут.
Симптомы: тошнота, одышка, озноб, бледность.

В настоящее время боль в груди разрешилась (прошла полностью).
Пациентка рассказала, что боль впервые возникла 2 дня назад, когда она «спешила на работу» и после этого несколько раз возникала и пропадала. Боль загрудинная, 7/10 на высоте боли, без иррадиации, сопровождается тошнотой и одышкой, не меняется при вдохе, пальпации и движении.

Анамнез жизни: лечится от депрессии, постменопауза, у отца - АКШ. Не курит.

Аллергия: пенициллин.

Принимаемые лекарственные препараты: антидепрессант.

Жизненно-важные показатели: GCS  (шкала комы Глазго) 15, реакция и движения зрачков в норме, АД 140/80, Ps 96 в мин, ЧДД 22, SpO₂ 98%, t=35,5 C°, глюкоза крови 6 ммоль/л.

Вот ЭКГ, записанная после разрешения боли:

Первая ЭКГ пациентки, боли в момент регистрации ЭКГ нет.

Автоматическая интерпретация: нормальный синусовый ритм, нормальная ЭКГ.
А что думаете Вы?
Комментарий Смита: я вижу выраженную депрессию ST в нижних отведениях. Помните, что при нижней депрессии ST это НЕ «нижняя ишемия», поскольку субендокардиальная ишемия не локализуется. Когда вы видите такую картину, это почти всегда реципрокность к элевации ST в aVL, которая может выглядеть «неубедительно», часто из-за очень низкой амплитуды QRS в aVL. Действительно, если вы оцените QRS в aVL, то увидите, что его амплитуда составляет около 0,2 мВ (2 мм), и поэтому элевация ST aVL (менее 0,5 мм) будет пропорционально значительной.

Кроме того, зубцы T III имеют морфологию «вниз/вверх», что дополнительно указывает на ишемию (или гипокалиемию, если интервал QT очень длинный в действительности это QU-интервал).

Продолжение

Пациентку перенесли в машину скорой помощи, где у нее вновь развилась боль в груди больи примерно через 7 минут (на фоне боли) была записана вторая ЭКГ:

ЭКГ пациентки через 7 минут на фоне боли.

Автоматическая интерпретация: нормальный синусовый ритм, депрессия ST.
Что вы думаете?
Комментарий Смита: «Увеличение нижней депрессии ST». В V2-V4 наблюдается более высокая амплитуда зубцов Т. Изменения ЭКГ начинают напоминать окклюзию ПМЖВ, проксимальную к отхождению первой диагональной артерии.
По дороге были записаны еще 2 ЭКГ, примерно с интервалом 8 минут:

3-я ЭКГ

Автоматическая интерпретация: «нормальный синусовый ритм, депрессия ST, возможно субендокардиальная ишемия».

Интерпретация Смита: депрессия ST еще глубже. Более выражена элевация ST в aVL. В V1 и V2 есть имеется новая элевавция ST, небольшая элевация ST в aVR. В V1-V5 зубцы T теперь явно острейшие. Депрессия ST появилась в V5 и V6.
Это проксимальная окклюзия ПМЖВ и на самом деле она даже может быть проксимальнее 1-й перегородочной ветви (1-й септальный перфоратор). Это приводит к элевации ST в V1 и aVR, а также может приводить к реципрокнойу депрессии ST в V5 и V6, которые находятся напротив.

4-я ЭКГ.

По сравнению сс 3-й - без существенной динамики.

На дальнейших ЭКГ (не показаны) появилась элевация ST в передних отведениях и частые эпизоды желудочковой бигеминии.

Результат

При ангиографии выявлена тромботическая окклюзия ПМЖВ.
Смит: Сообщалось, что это была окклюзия ПМЖВ в среднем сегменте, хотя я скептически отношусь к этому заключению и подозреваю «испорченный телефон», потому что на ЭКГ имеются четкие признаки вовлечения высокой боковой стенки.
Было проведено стентирование и пациентка была благополучно выписана в дальнейшем.

Некоторые мысли от Макс по поводу этих ЭКГ:

• • • ЭКГ 1: плохое качество отведений от конечностей, но нижняя депрессия ST является наиболее очевидным нарушением. И плохое качество и подозрение на ишемию должны сподвигнуть записать следующую ЭКГ. aVL необходимо оценивать относительно: есть очень незначительная элевация ST, которая при интерпретации в контексте амплитуды QRS не столь уж и незначительное.
    • ЭКГ 2: качество регистрации очевидно лучше, видно прогрессирование нижней депрессии (более заметно в aVF). Имеется нарастание элевации в aVL, которая на данный момент является диагностической для ИМ. Также обратите внимание на изменения в морфологии Т в передних отведениях и в них постепенное выпрямление сегмента ST.
    • ЭКГ 3, 4: очевидная прогрессия в вышеприведенных отведениях. Имеется элевация в прекардиальных отведениях и в aVR. Нижне-боковая депрессия (V5, V6)

Мало что можно добавить, кроме как подчеркнуть важность серийных ЭКГ.
В дополнение к этому компьютер не интерпретировал ЭКГ как «**** ИМпST ****, острый инфаркт и т. д.». Не доверяйте компьютеру! Обычно, компьютер интерпретирует ЭКГ довольно неплохо, но он не видит вашего пациента. Вам не нужно точно истолковывать все, указывая пораженный сосуд или тщательно объяснять все изменения ЭКГ. Просто распознавайте нарушения / динамику, что человек пока делает лучше компьютера. Не везите таких пациентов в клинику без ЧКВ.

Я хочу поблагодарить Макса за отличную работу.

Баллы обучения:

1. Помните, что «нижняя депрессия ST» является реципрокной к высокому боковому ИМ (aVL).
2. Регистрируйте серийные ЭКГ.
3. Смотрите ЭКГ сами, не доверяйте интерпретации компьютера.

Примечание АЛЦ:

Первое: для меня история замечательна тем, что мы еще раз можем увидеть, как «тиха» высокая боковая стенка. Преимущественно, все изменения касаются только лишь реципрокности в нижних отведениях, которую так часто истолковывают неверно!
И второе, иногда под влиянием «знания того, что должно произойти» (а в нашем случае - это появление боли в груди), мы невольно подчеркиваем найденные изменения. Не хочу показаться героем мультфильма "А Баба Яга - против!", но я НЕ ВИЖУ значимой динамики межу 1-й и 2-й ЭКГ:

Я проанализировал разницу между 1-й и 2-й ЭКГ. 1-я ЭКГ изображена красным, 2-я - черным.

Напомню комментарии: «Увеличение нижней депрессии ST. В V2-V4 наблюдается более высокая амплитуда зубцов Т. Изменения ЭКГ начинают напоминать окклюзию ПМЖВ, проксимальную к отхождению первой диагональной артерии (Смит)» и «видно прогрессирование нижней депрессии (более заметно в aVF). Имеется нарастание элевации в aVL, которая на данный момент является диагностической для ИМ. Также обратите внимание на изменения в морфологии Т в передних отведениях и в них постепенное выпрямление сегмента ST (Макс)».

Фотошоп же пытается мне сказать, что реальная динамика в пределах 1-1,5 мм имеется только в V2, в остальных отведениях - изменения в доли миллиметра.

Данное замечание касается только 1-й и 2-й ЭКГ, далее - динамика более чем показательна.

Я не сколько не умаляю динамики в целом и исходы, как и весь обзор, просто хочу предупредить у моих читателей «невольное подстраивание находок под результативную догадку» и в реальность к скрпулезному анализу тонкой динамики дабы видеть реальные, а не желаемые изменения ЭКГ.