Мужчина среднего возраста с тупой травмой и гемоперикардом

Мужчина среднего возраста с тупой травмой и гемоперикардом

Оригинал - см. здесь. Мужчина среднего возраста, двигаясь на автомобиле со значительной скоростью, потерял управление и попал в аварию.
При поступлении у него была гипотензия.
Было немедленно выполнено прикроватное УЗИ сердца. Вот 3 видео:

Имеется жидкость в перикарде с эхогенными включениями, что является диагностической находкой для гемоперикарда с тромбом.
Была зарегистрирована ЭКГ:

ЭКГ мужчины с тупой травмой.

Что вы думаете?
Синусовая тахикардия. В II, III, aVF и V3-V6 имеются патологические зубцы Q. В этих же отведениях имеется элевация ST. Инверсия T в V4-V6 и начальная инверсия Т во II, III, aVF. Это - диагностические изменения для подострого ИМ.
Что вы думаете сейчас?
Это все объясняет. Имеется подострый ИМ с разрывом миокарда и гемоперикардом, что привело к гипотензии и потере контроля над транспортным средством.
Первый тропонин оказался скоростью 74 нг/мл. Это очень высокий уровень и не может произойти остро. Другими словами, этот подъем не может быть связан с травмой. Изменения ЭКГ не могут произойти из-за травмы (зубцы Q, элевация ST, инверсия T). Это подтверждает ваш диагноз нетравматического разрыва миокарда.
Пациент был доставлен в операционную, но спасти его не удалось.

Вы можете подумать, что при разрыве миокарда смерть неизбежна, но это не так!
В 1994 году из нашего учреждения (Hennepin) Plummer et al. опубликовал эту серию:
Emergency department two-dimensional echocardiography in the diagnosis of nontraumatic cardiac rupture. 23(6):1333-1342; June 1994.

В нем д-р Пламмер описывает 6 случаев явного острого ИМпST, у пациентов с болью в груди (3), одышкой и слабостью, а также один случай с глубокой гипотонией. Вместо того, чтобы немедленно выполнить реперфузионную терапию (в то время был доступен только тромболизис), всем пациентам было выполнено прикроватное УЗИ сердца, при котором был выявлен гемоперикард. У одного пациента была выраженная гипотензия, 4 - с  систолическим АД 80-90, а один с САД 140. У всех на ЭКГ были признаки подострого ИМ. Все были оперированы. 2 выжили и выписались без неврологических нарушений.

Нетравматический разрыв миокарда

Список дифференциальной диагностики перианфарктного выпота в перикарде:
1) перикардит с выпотом или 2) гемоперикард.

1) Перикардит с выпотом:
а) Если через 3 недели после ИМ, тоэто -  синдром Дресслера (синдром Дресслера также известен как синдром пост-инфарктный синдром, синдром постинфарктоно повреждения и синдром постпикардиотомии), проявляясь поздним постинфарктным аутоимунным перикардитом, развиваясь обычно через 3-4 недели после ИМ. Судя про сообщениям Шахара и Лихштейна, синдром Дресслера довольно редок.
б) неспецифический перикардит.

2) Гемоперикард, связанный с разрывом миокарда, который может быть вызван:
а) Разрывом коронарной артерии вследствие ЧКВ или
б) Разрывом свободной стенки миокарда (см. ниже, следующий параграф).
Кстати, не все разрывы затрагивают свободную стенку.

Разрыв миокарда не является чем-то необычным. Он выявляется от 1 до 3,5% вскрытий пациентов, умерших от ИМ. Он связан с трансмуральным ИМ; так как большинство ИМпST прерываются реперфузионной терапией, разрывы не так распространены, как ранее. Разрывы чаще встречаются у женщин и у пациентов с первым ИМ, часто на фоне хорошей ФВ, так как для создания высокого давления, которое разрывает миокард в зоне инфаркта, требуется хорошая сократимость здорового миокарда. «Разрыв» - фигурально, это не совсем не разрыв, а небольшая «трещина миокарда», через которую в перикард просачивается кровь и пациент погибает вследствие тампонады.

Разрыву миокарда обычно предшествует постинфарктный регионарный перикардит (ПИРП). ПИРП проявляется на ЭКГ двумя гаходками: 1) устойчиво положительными зубцами Т в течение 48 часов или 2) ранней реверсией инвертированных зубцов T в положительные в сроки 48-72 часа после ИМпST. В отличие от повторной окклюзии инфаркт-связанной артерии, эти изменения развиваются постепенно. На ЭКГ должны быть зубцы QS, указывающие на завершенный трансмуральный ИМ.

Пациенты, которые поступают с болью в груди или после остановки сердца и имеют ЭКГ-признаки ИМпST, могут иметь разрывы миокарда. Очевидно, что введение им гепарина и/или тромболитиков опасно.