Нестабильная стенокардия все еще существует, даже в эпоху тропонинов высокой чувствительности

Нестабильная стенокардия все еще существует, даже в эпоху тропонинов высокой чувствительности

Этот случай прислан доктору Смиту его постоянным читателем из Норвегии. оригинал - см. здесь.

Клинический случай: мужчина 49 лет. Без предшествующего медицинского анамнеза. Курит в течение 15-20 лет. У родителей ОКС в возрасте 60 лет. Сахарного диабета нет. Нет АГ, нет дислипидемии, вес - нормальный. Поступил в отделение неотложной терапии с жалобой на боль в груди. Пациент рассказал, что за 20 ч до поступления он почувствовал онемение левой руки, а через 1-2 часа после этого - у него развилась сжимающая загрудинная боль, продолжавшаяся с 02:00 до 08:00 без хотя бы малейшего безболевого периода. Он заснул в 08:00. Проснулся 11:00 без боли. Перед поступлением, во время незначительной физической нагрузки  боль в груди снова появилась.

При поступлении, после приема нитроглицерина боли нет (догоспитально принял 300 мг АСК, были введены 2,5 мг морфина).
Вот первая ЭКГ:

Я (Смит), убрал отведения от конечностей, поскольку они почти ничего не добавляют, а занимают слишком много места.

ЭКГ №1. Грудные отведения 49-летнего мужчины при поступлении.

Примечание: ЭКГ записана на скорости 50 мм/сек, как это принято в Норвегии (и ряде других стран).

Ниже я разместил ту же ЭКГ, как она выглядела бы на нормальной скорости (25 мм/с, привычной большинства из нас):

Та же ЭКГ на скорости 25 мм/с.

• Ничего тревожного!

«Я не заметил никаких тревожных изменений на этой ЭКГ. На мгновение мне показалось, что зубец T в V3 слишком массивный».

«Физический осмотр оказался ничем не примечательным. Боль в груди в течение длительного времени без безболевых периодов, но мое беспокойство относительно  ишемии несколько уменьшилось, когда я увидел тропонины Т высокой чувствительности, оказавшиеся на уровне 10 нг/л (референсное значение 0-14 нг/л)».

Повторная ЭКГ (№2, она не показана) через 30 мин после первой ЭКГ, была без динамики.

«Я поместил больного в ПИН, наладил мониторное наблюдение. Второй тропонин мы взяли 6 часов спустя и он оказался так же 10 нг/л. У пациента больше не было каких-либо болей в груди. Монитор не выявил нарушений ритма и динамики ST-T.
На следующий день у пациента также боли не было».

«Из-за тревожных симптомов я назначил проведение стресс-теста».

ЭКГ №3 (также не представлена) была зарегистрирована непосредственно перед стресс-тестом и никаких существенных изменений не было.
Динамическая ЭКГ во время  стресс-теста:

Динамическая ЭКГ во время стресс-теста (нажмите воспроизведение).

В течение этого короткого промежутка времени изменений нет.
Следующее видео с ЭКГ начинается через 4 минуты после начала стресс-теста.
Обратите внимание на отведение V3 и V4. Весь видеоролик длится 90 секунд, но вы можете просмотреть его ускоренно.

ЭКГ с 4 минуты стресс-теста.

Развилась значительная элевация ST. Также, в V4 имеется деформация конечной части комплекса QRS.

Во время этой ишемии у пациента не было никаких симптомов!

Следующая ЭКГ зарегистрирована в конце стресс-теста:

ЭКГ в конце стресс-теста.

30 секундами позже.

Через 1 минуту.

Через 2 минуты, период восстановления.

В конце стресс теста, на 10 минуте.

«ЭКГ при поступлении была без каких-либо очевидных (по крайней мере для меня) ишемических изменений: hs TnT был нормальным, даже через 6 часов. Но стресс-тест дал впечатляющую элевацию ST с быстрым разрешением. Неясно, почему у него не было симптомов во время стресс-тест, возможно, из-за кратковременности этой ишемии?»

«Я, однако, не могу, объяснить сохранявшиеся в течение многих часов до поступления симптомы с нормальными тропонинами высокой чувствительности. Может быть сохранялся достаточный кровотока, что не привело к необратимому повреждению миоцитов?»

«Поскольку изменения ЭКГ во время стресс-теста быстро разрешились в период восстановления, я чувствовал, что быстро выполненная ангиография выявит тяжелый фиксированный проксимальный стеноз ПМЖВ, но я не был уверен в наличии поврежденной бляшки».

Комментарий: Я (Смит) серьезно беспокоился бы о разрыве бляшке, потому что пациент поступил с болью в груди, которая была вызвана незначительным физическим напряжением и сохранялась в состоянии покоя.

«Пациент был переведен в клинику с наличием ЧКВ в тот же день. Troponin T после перевода составил уже 16 нг/л. Я думал, что они обнаружат проксимальный стеноз ПМЖВ, но интервенционалист выявил тяжелый стеноз среднего сегмента ПМЖВ, дистальнее D2. Тропонин после установки стента составил 69 нг/л».

Вот видео ангиографии:

Вы можете видеть выраженный стеноз, который был стентирован. Он хорошо открыт после вмешательства.

Обратите внимание на сам стент до введения контраста.

Комментарий

Вот соответствующий документ: Sandoval Y. Apple FS. Smith SW. High Sensitivity Cardiac Troponin Assays and Unstable Angina. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care 7(2):120-128; March 2018. Online published online on July 7, 2016 as doi:10.1177/2048872616658591

Тропонины высокой чувствительности: все исследования высокочувствительных тропонинов (hs-cTn), будь то hs-cTnI или hs-cTnT, дают ложно негативные результаты. Хотя отрицательные предсказательные значения (NPV) для большинства комбинаций начального hs-cTn ниже уровня обнаружения, или ниже некоторого другого очень низкого значения, или из 0 и -1 или -2 или -3-часовых последовательных протоколов, могут превышать 99%, чувствительность к ИМ редко превышает этот порог. Более того, при любой комбинации значений hs-cTn ни отрицательные предсказательные значения, ни чувствительность не превышают 99% для 30-дневных неблагоприятных событий (включая нестабильную стенокардию, ИМ в течение 30 дней, коронарное вмешательство и т. д.).

Вот почему мы должны всегда должны ставить значения тропонина высокой чувствительности в контекст. Пациенты с высоки подозрением (очень тревожный анамнез), должны восприниматься всерьез, даже когда их значения hs-cTn отрицательны. Единственные протоколы, которые достигают чувствительности более чем на 99% для 30-дневных неблагоприятных событий, используют ускоренный диагностический протокол, который требует использования показателя риска, такого как HEART или EDACS, в сочетании с неишемической ЭКГ и одним очень низким hs cTn или серийными cTn ниже различных порогов и с минимальным увеличением.

Все протоколы также полагаются на адекватное наблюдение.

Кроме того, отдельным пациентам может оказаться полезным стресс-тестирование. Есть пациенты, о которых вы беспокоитесь, и даже если все объективные критерии отрицательные, у них может быть ОКС, и это может быть выявлено с помощью стресс-теста. Это верно, что вы должны выполнять стресс-тест разумно, чтобы у вас не было слишком много ложных срабатываний.

Это алгоритм Европейского общества кардиологов 0/1 час исключения MI по тропонину hs-cTn (Circulation 137 (23): 2536). Это алгоритм для исключения ИМ, а не для исключения 30-дневных нежелательных явлений.

В нашем случае было 2 определения hs-cTnT с разницей 6 часов и оба составляли 10 нг/л. Это еще более надежно, чем протокол 0/1 час.

Вы можете отметить, что отрицательные прогностические значения (NPV) для ИМ составляют 99,8%, а чувствительность (Sens) - 99,3%. Spec - специфичность.  PPV - положительные предсказательные значения.

Но чувствительность к ОКС или к 30-дневным нежелательным явлениям не так высока.

Mokhtari et al. выявили, что этот протокол при ОКС был чувствителен только в 87%! Однако в расширенном протоколе, куда включались пациенты без анамнеза высокого риска и неишемической ЭКГ, оценивавшейся «негативной», чувствительность для ОКС составила 97,5%.

Mokhtari A. et al. A 1-h combination algorithm allows fast rule-out and rule-in of major adverse cardiac events. JACC 2016;67:1531-40.

Баллы обучения

1. Вы не можете полагаться только на hs-cTn, чтобы исключить 30-дневные неблагоприятные события. Вы также должны рассмотреть данные при поступлении с высоким риском и ЭКГ.
2. По-прежнему существует необходимость дальнейшего наблюдения ряда пациентов после отрицательных тропонинов.

Вот еще одно сообщение на эту тему: Нестабильная стенокардия: доктор Браунвальд спрашивает, настало ли время для реквиема? (см. в моем блоге).