Пожилая женщина с загрудинной болью

Пожилая женщина с загрудинной болью

Случай прислан мне врачом скорой.
Пожилая женщина 78 лет вызвала скорую в связи с непрекращающейся давящей болью в груди примерно 5/10.

Подобных болей ранее не отмечала. В анамнезе - артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия.

При осмотре: бледна, кожные покровы влажные. ЧДД 22 в мин. Ад 107/68 мм.рт.ст. ЧСС = 65 в мин. Вот ее догоспитальная ЭКГ:

ЭКГ 78 летней женщины с болью в груди.

Что Вы думаете?










Учитывая крайне подозрительную клинику, врач бригады скорой принял решение оповестить центральную подстанцию и везти пациентку в клинику с наличием ЧКВ. По его прикидкам, время в пути не должно было быть больше 20-25 минут.

Пациентка получила нитроглицерин под язык, 0,25 аспирина и 0,3 клопидогреля. К моменту прибытия в приемное клиники боль у пациентки стала стихать (1-2/10). Врач приемного достаточно сомнительно оценил изменения ЭКГ и вызвал кардиолога. Кардиолог высказал мнение, что убедительных изменений ЭКГ он не видит и для экстренной ангиографии показаний нет, а существующие изменения ЭКГ обусловлены "классической" ишемией II типа и требуют лишь наблюдения и медикаментозной терапии.

Врач скорой, тем не менее, пытался обосновать свое мнение о наличии острой тромботической окклюзии коронарной артерии, получив в ответ ехидный комментарий: "Коллега, и какая же артерия, по вашему мнению, заинтересована?"

Однако, дискуссия с кардиологами клиники не задалась. В момент транспортировки больной в ПИН у нее вновь развились сильные боли в груди. одышка, АД аускультативно - менее 60 систолическое, диастолическое - не определялось. Пациентка минуя палату была доставлена в рентгеноперационную.

Как Вы считаете, это обоснованно решение? Интервенционалисту есть где применить свое умение или все ограничится констатацией наличия 3-х сосудистого поражения коронарного русла и рекомендацией провести в будущем АКШ?

Давайте еще раз взглянем на ЭКГ:

• Ритм синусовый, 60 в мин. Нормальное положение ЭОС.
• Интервалы: 
• PR = 0,16 с; QRS = 0,10 с; QT = 0,41 с (при ЧСС= 60 коррекция не требуется), QTc=0,41 c.
• Элевация ST II, III, aVF, V5-6 (до 1 мм). Сегмент ST в этих отведениях - провисающий (выпуклостью вниз)! Имеется короткий горизонтальный отрезок сегмента ST, на мой взгляд Т II, III, aVF выглядят достаточно массивными (острейшие Т).
• Косонисходящая депрессия ST в V1-3 и зубец Т в этих отведениях по типу минус/плюс (в V2).
• Инверсия зубцов T в aVL (R в этом отведении практически полностью положителен).

Моя интерпретация: нижне-задне-боковой ИМО (инфаркт миокарда вследствие острой коронарной окклюзии).

К великому сожалению, такие ЭКГ часто недооценены, как не имеющие "критериев" ИМпST!

Продолжение

К сожалению, врач скорой не смог дождаться результатов неотложной ангиографии и бригада уехала. Позвонив через пару часов кардиологу, они узнали, что на ангиографии выявлена свежая тромботическая окклюзия огибающей КА сразу после 1-й артерии тупого края, которая была успешно стентирована. Также было сообщено о "высоких" тропонинах.

К сожалению, другая информация недоступна.

Баллы обучения

1. Не совершайте распространенной ошибки - передняя депрессия ST с максимумом депрессии вV2 с вероятностью более 80% связана не с ишемией II типа, а с реципрокной элевацией ST в связи с острой коронарной окклюзией в бассейне задней стенки.
2. При инфаркте, который мы "не видим", тем более при таких подозрительных изменениях в II, III, aVF, V5-6, окклюзия почти наверняка локализуется в огибающей коронарной артерии. Так что ответ на ехидный вопрос может быть убийственно точным.
3. Помните, что неубедительные изменения ЭКГ в дальнейшем ведут к убедительным инфарктам!
4. Отсутствие критериев ИМпST не означает отсутствие острой коронарной окклюзии.