Депрессия ST и... депрессия ST

Депрессия ST и... депрессия ST

Случай 1

ЭКГ пациента №1

Пациент обратился амбулаторно с жалобами на боль в груди, периодические тянущие боли в эпигастрии. Во время регистрации ЭКГ отмечалась умеренная боль в груди, примерно 1/10, боль беспокоила пациента в течение уже 5 дней, ЭКГ пациента не показалась врачу убедительной, а от госпитализации сам пациент отказался.

Пациент вновь обратился через 2 дня с похожими симптомами, кроме того, появилась боль в шее справа, отеки нижних конечностей ноги (возможно, из-за увеличения дозы амлодипина), боль в животе стала схваткообразной, возникая по 2-3 раза в час, появилась примесь крови в стуле, а бензидиновая проба оказалась положительной, пациент отметил, что боль в животе распространяется на грудь и шею. Был взят тропонин I, который оказался около 2,0 нг/мл.

Показанная выше ЭКГ является самой диагностической:

• Имеется депрессия ST в V4 и V5.
• В V3 депрессия ST в точке J очень тонкая.
• В V2-V4 также имеется удлинение QTc (0,484 с) и высокие зубцы T. 

Это - с высокой вероятностью «острейшие коронарные» Т могут быть вызваны острой ишемией вследствие окклюзии/стеноза ПМЖВ ИЛИ быть реципрокными к  задней реперфузии (боль у пациента хотя и присутствовала, но была минимальной, а на Эхо выявлен гипокинез нижне-боковых сегментов). 

ЗАПОМНИМ:

1. В V2 и V3 почти всегда есть небольшая элевация ST. Отсутствие этой "тонкой" элевации ST может быть вследствие относительной депрессии.
2. Тропонин при повторном обращении был 2,0 и в дальнейшем снизился. Возможно, он был намного более высоким при первом обращении.

На серии ЭКГ была минимальная депрессия ST. При ангиографии выявлена тотальная окклюзия прравой КА, тяжелый стеноз огибающей и 80% стеноз с/3 ПМЖВ (тяжелая 3-х сосудистая патология).

Это - ИМбпST!

Случай 2

ЭКГ пациента №2

У пациента №2 депрессия ST развилась вследствие гипокалиемии. Пациент 17 лет поступил после спонтанного обморока. При поступлении - отмечал слабость и головокружение. При расспросе выяснено, что в течение 3-х последних дней у пациента было 3 эпизода сердцебиения, а во время последнего - он потерял сознание. Боли в груди не было, одышки - так же. Молодой человек интенсивно занимался бегом (видимо - с большой потерей жидкости и, главное, солей!)

На ЭКГ регистрируется диффузная депрессия ST. Я подозревал, что К+ будет в районе 2,4 ммоль/л, но К+ оказался 3,0. Для такого уровня калия - депрессия ST более значительная, чем обычно для 3,0 ммоль/л.

Обратите внимание, что QT составляет 0,38 с (QTc=0,548 с!!! - т.е. значительно увеличен), а перед зубцом P хорошо виден зубец U (в отведениях II, III, V3-V5). Фактически, мы видим не Т, а Т+U. Возможно, возникнет соблазн назвать его просто "зубец Т", но это Т+U. ЭКГ полностью нормализовалась после коррекции уровня К.

Баллы обучения

1. Депрессия ST неспецифична и может быть связана с весьма полярными состояниями. Нам важны и наличие клиники в момент решистрации ЭКГ, и возраст и анамнез.
2. Диффузная депрессия ST в комбинации с отчетливыми U и удлинением QT маловероятно связана с ишемией миокарда, такая картина характерна для гипокалиемии.
3. Не забывайте про Эхо, наличие зон дикинезов будет серьезным подспорьем в диагнозе.