Нарушения психики + тахикардия + гипотония + гипергликемия

Нарушения психики + тахикардия + гипотония + гипергликемия

Пациент с  диабетом поступил с ЭКГ, показанной ниже. Он был обнаружен дома со спутанным сознанием, при поступлении отмечены тахикардия и гипергликемия, дыхание Куссмауля. Компьютеризированный алгоритм ЭКГ диагностировал острый ИМ (я не знаю, почему).

ЭКГ пациента при поступлении

ЭКГ явно диагностическая для гиперкалиемии: QRS продолжительностью до 0,18 с, ритм регулярный, но отчетливые зубцы P - отсутствуют, высокие заостренные Т II, III, aVF, V3-V6.

Состояние было расценено как тяжелый кетоацидоз. Морфология QRS улучшилась сразу после введения 20 мл 10% глюконата кальция (2 г). K+ оказался 7,3 ммоль/л, pH 6,91, HCO³ менее 3 ммоль/л. После введения 5 доз глюконата кальция (5 г), 6 доз бикарбоната натрия (6 х 8,4% 50 мл), 4 литра жидкости и инсулина, этот пациент стабилизировался. У него были отмечены признаки ишемии потребления (2 типа) с максимальным тропонином 1,5 нг/мл, но острого коронарного синдрома не было.
Его ЭКГ на следующее утро показана ниже (не лучшего качества); QRS теперь - менее 120 мс.

Как оценить широкие комплексы QRS?

Давайте вспомним основы:

Когда вы сталкиваетесь со сложностями при оценке широких комплексов QRS, оцените, пожалуйста свое быстрое впечатление от ЭКГ (быстрая визуальная оценка) или Шаг 1, а также постарайтесь разобрать ЭКГ логично с обсуждением всех версий с двойной проверкой (Шаг 2):

Шаг 1:
Опытный функционалист, оценивающий широкий комплекс, может сразу сортировать его по наиболее распространенным категориям, которые имеют возможность мгновенного распознавания: морфология блокады левой ножки, морфология блокады правой ножки (+/- левая передняя ветвь или левая задняя ветвь), ритм желудочковой стимуляции (основанный на наличии спайков электростимуляции и соответственно широком QRS сразу же после него, или что-то, что с трудом вписывается в одну из этих категорий.

Шаг 2:
Чтобы использовать логический подход к широкому QRS, который не вписывается в очевидную категорию, мы должны знать, как комплекс QRS становится широким.

Широкий комплекс QRS может получиться ограниченным числом способов:
1) Возникновение деполяризации в желудочках: потенциал действия, возникающий в желудочках, вне основных структур внутренней проводящей системы, или (в случае WPW) достигает желудочков без использования проводящей системы:
Примеры: ритм желудочковой стимуляции, желудочковая тахикардия, WPW, идиовентрикулярный ритм, фасцикулярные ЖТ.

2) Суправентрикулярное происхождение с аномальной проводимостью: если потенциал действия, возникший над желудочками, правильно попал в проводящую систему, то должно произойти, по крайней мере, одно из следующего:

2а) Аномальная проводящая система: нормальная скорость проведения, но имеется структурная блокада где-то внутри проводящей системы.
Примеры: БЛНПГ, БПНГ, неспецифические внутрижелудочковые нарушения проводимости, кардиомиопатия.

2b) Аномальная скорость проведения: нормальная проводящая система, но замедление скорости проведения в ней
Примеры: гиперкалиемия, блокада натриевых каналов (лекарство, токсин), тяжелый ацидоз.

Каждый широкий комплекс QRS должен быть вследствие такой причины или сочетания вышеуказанных причин.

Из условий, которые вызывают замедление скорости потенциала действия и приводят к появлению широких комплексов QRS, только одно, наиболее распространенное, более опасное, более узнаваемое, гораздо быстрее угрожающее жизни и более легко поддающееся лечению, чем все остальные это гиперкалиемия. Многие специалисты говорят о том, что на ширину комплексов QRS при гиперкалиемии влияет не только сама концентрация ионов калия, но и еще сопутствующий ацидоз, как в этом примере.

Баллы обучения:

1. Самой частой причиной острого появления регулярного ритма с широкими комплексами является гиперкалиемия.
2. К расширению QRS за счет замедления проводимости может привести и тяжелый ацидоз.